徐華兵，楊雅，楊秋燕，李靜，仇玉平

【提要】目的 探討超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)治療中重度食管胃底靜脈曲張(EGV)患者菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及影響因素。方法選取2019年5月至2022年1月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院224例中重度EGV患者，均接受超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)，按照7∶3比例根據(jù)菌血癥發(fā)生情況隨機(jī)分為建模組、驗(yàn)證組，進(jìn)行Logistic回歸分析，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。結(jié)果 (1)Logistic回歸方程顯示，穿刺點(diǎn)數(shù)、CRP、Child-Pugh分級(jí)、WBC是中重度EGV患者發(fā)生菌血癥高危因素(P<0.05)；(2)根據(jù)多因素分析結(jié)果，將模型轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)易評(píng)分工具，劃分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)；(3)簡(jiǎn)易評(píng)分工具的AUC為0.898，敏感度、特異度分別為86.67%、92.86%；驗(yàn)證組的AUC為0.846，敏感度、特異度分別為80.88%、89.71%；(4)前瞻性驗(yàn)證的AUC為0.875，敏感度為100.00%，特異度為75.00%。結(jié)論 基于圍術(shù)期數(shù)據(jù)構(gòu)建超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)治療中重度EGV患者菌血癥的預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)效能及臨床適用性，有利于臨床診治。

食管胃底靜脈曲張(EGV)是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，若未積極處理，病死率高達(dá)20%[1]。超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)是治療中重度EGV重要手段，可有效控制出血，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其屬于創(chuàng)傷性操作，操作期間無(wú)法實(shí)現(xiàn)徹底無(wú)菌，勢(shì)必誘發(fā)感染，增加菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。菌血癥是指外界細(xì)菌感染血液并擴(kuò)散至全身的疾病，發(fā)病初期血液細(xì)菌被機(jī)體免疫機(jī)制消除，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，細(xì)菌快速繁殖，釋放過(guò)量毒素，誘發(fā)全身性感染，最終演變?yōu)閿⊙Y[4]。早期鑒別診治菌血癥有望防治全身性感染，降低病死率，保障患者生命安全。目前有關(guān)EGV的研究集中于手術(shù)治療、術(shù)后再出血預(yù)測(cè)模型分析[5-6]，鮮少報(bào)道菌血癥相關(guān)內(nèi)容，本研究初步統(tǒng)計(jì)中重度EGV患者超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)后菌血癥發(fā)生及相關(guān)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以期為臨床防治菌血癥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2022年1月我院224例中重度EGV患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合EGV診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：3個(gè)月內(nèi)有上消化道出血病史，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)胃靜脈曲張活動(dòng)性出血，無(wú)其他潛在出血點(diǎn)：超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)指征明確；患者及家屬知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身或局部急慢性感染；超聲檢查禁忌癥；其他影響手術(shù)療效疾?。黄渌兰膊?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 應(yīng)用自制調(diào)查問(wèn)卷收集性別、年齡、體溫、肝硬化病因、胃靜脈曲張分型、Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型、穿刺點(diǎn)數(shù)、栓塞次數(shù)、栓塞劑量等。入院次日清晨，抽取2 mL靜脈血，離心取上清液，采用日本SYSMEX-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.2.2 菌血癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 抽取5 mL無(wú)菌靜脈血，置于葡萄糖肉湯增菌培養(yǎng)基，35 ℃培育24 h，更換至羊血瓊脂平皿，35 ℃培育6 d，檢出菌株判定為陽(yáng)性，反之為陰性。

1.2.3 超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù) 超聲引導(dǎo)下，確定曲張靜脈注射點(diǎn)，穿刺針刺入曲張靜脈內(nèi)，依次注入2～3 mL聚桂醇、0.5～1.0 mL人體組織黏合劑、2.5 mL生理鹽水，退出注射針，繼續(xù)下一個(gè)注射點(diǎn)操作，若靜脈曲張仍觸感柔軟，重復(fù)上述步驟，以血管完全閉塞、曲張靜脈質(zhì)地堅(jiān)硬為宜。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、禁飲食、抗感染、降低門(mén)靜脈壓力、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.2 單因素分析

建模組菌血癥和非菌血癥患者WBC、CRP、栓塞次數(shù)、穿刺點(diǎn)數(shù)、手術(shù)類(lèi)型及Child-Pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析 [n(%)]

2.3 多因素分析

以中重度EGV患者是否發(fā)生菌血癥為因變量(是=1，否=0)，表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，WBC、CRP、穿刺點(diǎn)數(shù)、Child-Pugh分級(jí)是中重度EGV患者發(fā)生菌血癥高危因素(P<0.05)，模型的Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，Chi-Square=13.145，DF=7，P=0.671。見(jiàn)表2。

表2 多因素分析

2.4 將預(yù)測(cè)模型轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)易評(píng)分工具

根據(jù)多因素分析結(jié)果，將模型轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)易評(píng)分工具，將各參照組賦值為0分，后根據(jù)各變量β值進(jìn)行賦值，形成中重度EGV患者菌血癥評(píng)分表，根據(jù)設(shè)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，劃分為低風(fēng)險(xiǎn)(0～7分)、中風(fēng)險(xiǎn)(8～14分)、高風(fēng)險(xiǎn)(15～21分)。見(jiàn)表3。

表3 菌血癥評(píng)分表

2.5 菌血癥預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

表3中簡(jiǎn)易評(píng)分工具預(yù)測(cè)中重度EGV患者菌血癥的AUC為0.898(95%CI：0.839～0.940)，敏感度、特異度分別為86.67%、92.86%；并將其在驗(yàn)證組中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，其預(yù)測(cè)效能的AUC為0.821(95%CI：0.710～0.904)，敏感度、特異度分別為75.00%、89.29%。見(jiàn)圖1。

圖1 中重度EGV患者菌血癥預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.6 菌血癥預(yù)測(cè)模型的前瞻性驗(yàn)證

將本研究構(gòu)建模型轉(zhuǎn)化為應(yīng)用軟件，于2022年2月至3月對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行2個(gè)月前瞻性驗(yàn)證，共納入中重度EGV患者55例，菌血癥3例，該評(píng)分預(yù)測(cè)菌群癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.875(95%CI：0.758～0.949)，敏感度為100.00%，特異度為75.00%。見(jiàn)圖2。

圖2 中重度EGV患者菌血癥預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

近年隨著內(nèi)鏡及介入技術(shù)不斷改進(jìn)，EGV治療效果取得巨大進(jìn)步，常用方案為組織膠栓塞術(shù)，超聲引導(dǎo)下，將組織膠注入靜脈血管，封堵血管潰破處，發(fā)揮止血效果[8-10]。孟茹晗學(xué)者[11]指出，EGV患者術(shù)后菌血癥發(fā)生率為19.00%。本研究顯示，中重度EVG患者術(shù)后菌血癥發(fā)生率為18.75%，與上述數(shù)據(jù)接近。推測(cè)原因?yàn)椋兄囟菶VG患者本身即存在肝功能受損嚴(yán)重、免疫功能低下，加以手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥影響，可削弱身體各項(xiàng)機(jī)能，誘發(fā)菌血癥。

本研究采用單、多因素逐步分析中重度EGV患者術(shù)后菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素，涉及4個(gè)方面：(1)CRP：CRP是反映機(jī)體感染敏感指標(biāo)，其值越大提示機(jī)體感染越嚴(yán)重。相關(guān)研究表明，細(xì)菌感染環(huán)境下，CRP水平于6～12 h內(nèi)急劇升高，其值與細(xì)菌感染程度顯著相關(guān)[12-13]。國(guó)外研究表明，CRP在菌血癥中呈高表達(dá)[14-15]。本研究顯示，CRP高表達(dá)是中重度EGV患者術(shù)后菌血癥獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與上述結(jié)論相近。但有學(xué)者指出，應(yīng)激反應(yīng)或病毒感染均可導(dǎo)致CRP升高，不能作為理想的感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)[16-17]，與本研究觀點(diǎn)存在出入，需進(jìn)一步研究證實(shí)。(2)WBC：WBC是炎癥疾病輔助診斷指標(biāo)，一旦機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染，其值顯著升高[18-19]。有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為EGV患者多伴有脾功能亢進(jìn)，WBC水平升高并不明顯，診斷感染缺乏敏感性及特異性[20-21]。本研究數(shù)據(jù)顯示，菌血癥患者WBC水平高于非菌血癥患者，其值越高菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，與上述結(jié)論相悖，考慮與病例選取、WBC檢測(cè)方法不同有關(guān)。(3)穿刺點(diǎn)數(shù)：從表1、表2數(shù)據(jù)來(lái)看，菌血癥患者穿刺點(diǎn)數(shù)9～15點(diǎn)所占比例高于非菌血癥患者，且是菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危因素，說(shuō)明穿刺點(diǎn)越多，細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)越大。(4)Child-Pugh分級(jí)主要反映肝臟儲(chǔ)備功能，分級(jí)越高說(shuō)明肝臟儲(chǔ)備功能越差[22-23]。多因素Logistic回歸方程顯示，Child-Pugh分級(jí)是菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與本研究觀點(diǎn)一致[24]?？紤]原因?yàn)椋S著Child-Pugh分級(jí)升高，肝功能儲(chǔ)備能力及免疫力下降，感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床實(shí)際中，應(yīng)結(jié)合Child-Pugh分級(jí)給予敏感抗生素治療。(5)其他因素：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，菌血癥手術(shù)類(lèi)型及栓塞次數(shù)均與非菌血癥存在明顯差異，考慮原因?yàn)椋核ㄈ螖?shù)越多說(shuō)明病情越嚴(yán)重，機(jī)體免疫力越差；相比于擇期手術(shù)，急診手術(shù)無(wú)法及時(shí)糾正肝功能障礙(低蛋白血癥、貧血)，加以術(shù)中器械消毒不嚴(yán)格、器械損傷等因素影響，細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)大，菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[25]。然而上述指標(biāo)并未進(jìn)入多因素Logistic回歸方程，考慮原因與樣本量小、重疊效應(yīng)有關(guān)。

基于多因素分析結(jié)果，本研究將預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)化為簡(jiǎn)易評(píng)分工具，其預(yù)測(cè)中重度EGV患者術(shù)后菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC達(dá)0.898，提示該簡(jiǎn)易評(píng)分工具預(yù)測(cè)能力良好，可為臨床確定合理菌血癥防治方案提供依據(jù)。同時(shí)本研究初步將該簡(jiǎn)易評(píng)分工具應(yīng)用于臨床實(shí)際，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AUC為0.875，敏感度為100.00%，特異度為75.00%0.874，可見(jiàn)該簡(jiǎn)易評(píng)分工具具有良好臨床適用性，適用于各基層單位醫(yī)護(hù)人員對(duì)菌血癥鑒別診斷。

綜上，中重度EGV患者超聲引導(dǎo)組織膠栓塞術(shù)后菌血癥發(fā)生率為18.75%，影響因素涉及穿刺點(diǎn)數(shù)、CRP、WBC、Child-Pugh分級(jí)，以此構(gòu)建預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床防治菌血癥提供參考信息。