杜宇，冀曉文，張振宇，賈瓊，邱陽，王偉東，張金建，龐俐，3

1.中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧 沈陽 110035；2.壽陽縣公安局，山西 晉中 045499；3.滁州市公安局刑事偵查大隊，安徽 滁州 239000

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，31 歲，監(jiān)獄內(nèi)服刑人員，入獄體檢正常。某年9 月3 日（入獄后41 d）晚飯后約2 h 出現(xiàn)腹部疼痛伴惡心、嘔吐等癥狀，監(jiān)管工作人員認為普通胃腸炎，未予理會。9 月4 日晨，該服刑人員被發(fā)現(xiàn)意識喪失，脈搏細弱不可捫及，急送醫(yī)院，到達醫(yī)院時已死亡。從癥狀出現(xiàn)至確診死亡約11 h。家屬訴死前3 d進行探視時，死者精神及身體狀態(tài)均正常，對其死亡原因存疑，提出尸體檢驗要求。

監(jiān)獄方補充介紹：8 月5 日，該男自稱吞入一根長約10 cm 的鐵釘。送醫(yī)院急診行腹部X 線（圖1）檢查提示胃內(nèi)微小金屬影，余未見異常，診斷為消化道內(nèi)微小金屬異物，住院觀察1 d，因無不適癥狀，被送回監(jiān)獄關(guān)押。8 月6 日至9 月2 日在押期間，該男未出現(xiàn)身體不適。

圖1 8 月5 日腹部X 線檢查Fig.1 X-ray examination of abdomen on August 5

1.2 尸體檢驗

死后2 d 進行尸體檢驗。

尸表檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。體表未見損傷。

尸體解剖：腹腔內(nèi)見多量伴有惡臭的黃褐色混濁液體，量約1 600 mL（圖2A）。清除積液后，探查胃及各段腸管，于十二指腸降部與水平部交界處發(fā)現(xiàn)一腸管破口，黃褐色腸內(nèi)容物外溢。該破口處向外穿出一圓柱形中性筆筆芯，筆芯尾端穿出于腸管外（腸管外長度約11.0 cm），尖端位于腸管內(nèi)（圖2B）。破裂口邊緣外翻、漿膜層散在出血。余胃腸道未見創(chuàng)口。胃壁黏膜光滑，胃內(nèi)見褐色半液態(tài)內(nèi)容物，量約300 mL。顱腦及胸腹腔器官未發(fā)現(xiàn)損傷或致死性病變。

圖2 尸體檢驗腹腔所見Fig.2 Autopsy findings of abdominal cavity

筆芯完整，外形清晰可辨認，全長約13.0 cm。筆芯頭部為金屬質(zhì)地，長約0.8 cm，尖端圓錐形、較尖銳，筆芯桿部為圓柱形塑料中空結(jié)構(gòu)，長約12.0 cm（圖3）。

圖3 中性筆筆芯全貌Fig.3 Full view of gel pen refill

組織病理學(xué)檢驗：十二指腸穿孔處局部腸壁水腫，黏膜、黏膜下層、肌層及漿膜層彌漫性炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞為主，黏膜下層小靜脈擴張淤血，肌層波浪樣彎曲，黏膜下層及肌層散在灶狀紅細胞聚集，漿膜層纖維素滲出。胃黏膜上皮死后自溶改變，固有層及黏膜下層散在小灶性淋巴細胞聚集。大網(wǎng)膜見灶狀以中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤及纖維素滲出。腹腔積液涂片見多量中性粒細胞。余各器官組織病理學(xué)檢驗未發(fā)現(xiàn)致死性疾病的病理學(xué)改變。

1.3 毒（藥）物檢驗

死者心血、胃內(nèi)容物中未檢出毒品（嗎啡、海洛因、甲基苯丙胺）、農(nóng)藥（敵敵畏、樂果、呋喃丹、甲基對硫磷、對硫磷）、劇毒鼠藥（毒鼠強、氟乙酰胺）、巴比妥類藥物（巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥）、苯二氮?類藥物（安定、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖）、吩噻嗪類藥物以及抗癲癇藥物（異丙嗪、氯丙嗪、氯氮平、卡馬西平）。

1.4 鑒定意見

死者系因消化道異物（中性筆筆芯）造成十二指腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎死亡。

2 討論

監(jiān)獄內(nèi)服刑人員自吞異物的行為在世界各國均有報道，其主要目的是自殘、自殺以獲得暫時離開監(jiān)獄的機會[1-5]。盡管能夠接觸到的物品有限，但服刑人員吞食異物的種類仍較繁雜，既有手表、電池、勺子等鈍性物品，也有刀片、金屬絲、釘、針等具有鋒利刃緣或尖端的銳性物體[1-5]。

絕大多數(shù)消化道異物可自行排出體外[1-6]，WEILAND 等[5]回顧了22 名服刑人員反復(fù)吞入256 件異物的處理經(jīng)過，自行排出率達97%，僅3%需手術(shù)取出。在服刑人員和精神病患者中，自吞異物后的手術(shù)探查并不被提倡，因為此類患者術(shù)后的不配合可能增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。但是，選擇自行排出異物的保守處理方法前提是要明確異物的長度、質(zhì)地等基本性狀，因為尖銳、鋒利的物體通過胃腸道時相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達35%，特別是消化道穿孔[6]。X 線檢驗可診斷大多數(shù)消化道異物的性狀及位置，特別是金屬質(zhì)地的異物。然而，魚刺、雞骨、木塊、塑料、玻璃等異物不易被X 線檢出，CT 掃描也可能陰性[6-7]。因此，對于外源性異物吞入，胃鏡被認為是有效且保險的檢查手段[6]。胃鏡不僅可明確異物性狀，還可確定部位并取出異物，降低消化道并發(fā)癥的風(fēng)險。

本例中，由于服刑人員隱瞞了所吞入異物的真實性狀，醫(yī)方可能根據(jù)其主訴而先入為主地認為攝入金屬異物，僅采用胸腹部X 線檢查作為單一檢測手段。影像學(xué)醫(yī)生雖看到了金屬影，但由于其微?。üP芯頭部金屬部分僅長約0.8 cm）而排除了長釘，同時未考慮混合質(zhì)地異物的可能性，也沒有通過胃鏡檢查進一步明確異物性狀。這提示，當(dāng)服刑人員、精神病人、智力缺陷者等特殊群體吞入異物時，由于病史的真實性無法保證，胃鏡檢驗應(yīng)成為首選。

異物進入消化道后可沿消化道移行，在解剖狹窄區(qū)域（環(huán)咽、食管下段、幽門、回盲瓣），生理成角處（十二指腸的彎曲）或病理性狹窄區(qū)（克羅恩病回腸末端）可能發(fā)生異物嵌頓或穿孔。消化道穿孔與異物的長度和銳利度有關(guān)，當(dāng)異物直徑大于2 cm 或長度大于5 cm 時，消化道梗阻或穿孔的概率顯著增加[8]。本案例中，長約13 cm、具有尖端且不能彎曲的筆芯被吞食后快速進入胃而沒有造成食管損傷，之后在30 d 的時間內(nèi)沒有出現(xiàn)任何癥狀，直至進入十二指腸并引起穿孔實屬罕見。胃黏膜的宏觀及微觀檢查未發(fā)現(xiàn)損傷或病變，提示胃耐受消化道異物的能力較強。

死前飽食可能是本例消化道穿孔的誘因，據(jù)死者獄友描述，死者死前晚餐進食量較大，這可能造成一直停留在胃內(nèi)的異物隨食糜向十二指腸移動。十二指腸曲度大，其中，降部長7～10 cm，與水平部呈直角。當(dāng)異物長度相當(dāng)于或超過降部時，不易通過其生理彎曲，極易造成嵌頓或穿孔。本例尸體檢驗證實，穿孔位于十二指腸降部與水平部交界處。因此，長度超過10 cm 的異物，諸如牙刷、湯勺，不易通過十二指腸，應(yīng)盡早取出[6，9]。十二指腸匯聚胃液、胰液和膽汁，穿孔后死亡率高，本例因十二指腸穿孔導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎的死因明確。同時，組織病理學(xué)檢驗有助于推測穿孔形成時間。本例穿孔處周圍腸壁水腫明顯，浸潤炎癥細胞主要為中性粒細胞，腹腔液涂片亦可見大量中性粒細胞，上述組織病理學(xué)特點提示損傷尚處于急性期，距死亡時間不超過12 h。這與監(jiān)獄方介紹的案情時間相符合，解答了死者家屬對于是否存在穿孔后未及時送醫(yī)救治的疑惑。