魯翰霖，賈佳，張戎，梁杰彬，姚曉娟，亢登峰

1.忻州市公安局，山西 忻州 034000；2.上海家沛醫(yī)療科技有限公司司法鑒定所，上海 200030

1 案 例

1.1 簡要案情

李某，男，65 歲，某年1 月23 日13：45 騎自行車時與正常行駛的越野車發(fā)生碰撞后倒地。經(jīng)勘驗，李某與車輛碰撞部位為腹部，全身未見明顯外傷。李某家屬反映，受傷當晚李某有腹痛表現(xiàn)，但程度較輕，未去醫(yī)院就診。次日07：00 左右，家屬發(fā)現(xiàn)李某在家死亡。于1 月24 日對李某進行尸體檢驗。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：男性尸體，雙側(cè)瞼球結(jié)膜蒼白，頭面部、頸部、胸腹部、背臀部皮膚均未見異常。

尸體解剖：縱行切開腹部后可見空、回腸腫脹向外膨出并呈暗紅色，腹腔內(nèi)有大量暗紅色血性積液，上腹壁內(nèi)側(cè)肌肉組織有少量出血，空、回腸腸壁大范圍水腫、壞死，呈暗紅色，部分腸壁表面可見挫傷出血（圖1A）。腸管可見3 處腸扭轉(zhuǎn)：起始腸扭轉(zhuǎn)處距幽門204 cm，該處腸管攣縮狹窄，梗阻上方擴張，后段空虛最末腸扭轉(zhuǎn)處距盲腸36 cm，梗阻上端腸壁壞死，后段正常；壞死腸管區(qū)內(nèi)可見空回腸腸扭轉(zhuǎn)、卡壓（圖1B）。十二指腸、空腸起始段充盈，大網(wǎng)膜充血、水腫，并向腸扭轉(zhuǎn)處移位，梗阻段小腸全層出血、壞死。腸系膜解剖結(jié)構(gòu)正常，根部未見損傷，未發(fā)現(xiàn)存在嵌頓疝。頭頸部解剖未見異常，心臟表面及切面未見異常，左、右冠狀動脈通暢，肺、肝、脾、腎等均未見明顯異常。

圖1 腹部尸體解剖Fig.1 Abdominal autopsy

組織病理學檢驗：HE 染色見小腸絨毛細胞脫落、壞死，肌壁變薄，部分黏膜固有層及肌層消失，腸組織淤血、水腫，組織中有大量炎癥細胞浸潤；腸腔內(nèi)有炎性滲出物。心肌細胞輕度自溶，肺組織輕度淤血、水腫，肺泡上皮細胞自溶。

1.3 法醫(yī)病理學診斷

絞窄性腸梗阻。

1.4 鑒定意見

李某系因車輛碰撞腹部導致絞窄性腸梗阻后并發(fā)休克而死亡。

2 討論

腸梗阻是指任何原因引起腸內(nèi)容物通過障礙的疾病，是外科常見的急腹癥之一。根據(jù)腸壁血運是否有障礙，腸梗阻可分為單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻。有報道[1]稱，絞窄性腸梗阻是各類急腹癥中致人死亡的主要原因。當絞窄性腸梗阻發(fā)生時，受壓處腸管血運發(fā)生障礙，繼發(fā)腸壞死、穿孔，威脅生命安全[2]。絞窄性腸梗阻一般由腫瘤壓迫、糞塊堵塞、嵌頓疝、腸系膜或腸管解剖結(jié)構(gòu)異常等腸內(nèi)外因素引起[3]，由外傷導致的絞窄性腸梗阻較為少見。

本案中，李某有明確腹部外傷史，當腹部遭受鈍性外力打擊后，外力傳入腹腔造成腸管震蕩，腸壁神經(jīng)叢短暫麻痹，引起小腸攣縮[4]，導致腸扭轉(zhuǎn)。解剖時見空、回腸段內(nèi)有大量腸內(nèi)容物，說明1月23日13：45發(fā)生車禍時李某處于消化期，腸蠕動量較強，同時局部腸袢重量的增加與食糜分布的不均會導致腸袢不同節(jié)段慣性的改變，故體位的突然變化合并內(nèi)、外力共同作用增加了腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生的概率。腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后，扭轉(zhuǎn)的腸段也會對腸神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)與迷走神經(jīng)造成刺激并引發(fā)正反饋，加速腸蠕動，從而加重腸扭轉(zhuǎn)的程度。另外，隨增齡引起的多系統(tǒng)功能減退，應激能力下降，對痛覺的耐受力增加[5]，使老年人往往在梗阻早期不易察覺，增加死亡風險。

腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后，腸系膜血管或腸壁小血管受壓，使相應腸段血運障礙，引起腸壞死、穿孔，導致水、電解質(zhì)紊亂，血容量下降等全身變化，造成休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，影響傷者生命[6-7]。本案外傷導致絞窄性腸梗阻發(fā)生的可能機制[3]：（1）解剖結(jié)構(gòu)因素。腹壁肌肉具有不發(fā)達、壁薄的結(jié)構(gòu)特點[8-9]，鈍性外力易傳導進入腹腔，造成小腸系統(tǒng)震蕩。（2）腸內(nèi)容量的改變。消化期時，小腸系統(tǒng)蠕動加快，同時腸內(nèi)容物也會改變小腸節(jié)段的重量，此時如有外力作用，會使各腸段運動不同步，促進腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生。（3）神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。有報道[10]證實，在消化期，由迷走神經(jīng)所傳出的神經(jīng)元能夠提供充當副交感神經(jīng)的通路，從而調(diào)節(jié)胃腸功能。

本案例中，未見死者有腸道腫瘤、嵌頓疝、炎性狹窄、腸管及腸系膜解剖結(jié)構(gòu)異常等可造成腸壁血運障礙的腸內(nèi)外因素[11]，提示外力是造成絞窄性腸梗阻的唯一因素。檢查時發(fā)現(xiàn)腹腔積液呈血性，腸管腫脹向外膨出并呈暗紅色；空回腸多處扭轉(zhuǎn)、卡壓，腸扭轉(zhuǎn)處腸管攣縮狹窄；大網(wǎng)膜充血、水腫，并向腸扭轉(zhuǎn)處移位。值得注意的是，腸梗阻發(fā)生后，由于梗阻段腸壁充血、水腫，使腹腔內(nèi)小腸系統(tǒng)體積增大并向外膨出，同時大網(wǎng)膜由于牽拉作用不在位，對法醫(yī)操作時的視野造成極大干擾，而腸扭轉(zhuǎn)處腸管由于攣縮，隱藏于體積增大的小腸系統(tǒng)中，所以不易被發(fā)現(xiàn)。本案例提示，法醫(yī)在面對腹部遭受外力后死亡的案例時，特別是在體表損傷不明顯的情況下，不僅要對腹腔實質(zhì)性器官進行認真檢查，更要有序地對空、回腸進行逐段檢查，認真分析腹腔積液產(chǎn)生的原因，才能避免漏診。