楊保豐，閆曉寶，劉新，閆培騰

中天司法鑒定中心，北京 100079

1 案 例

1.1 簡要案情

姚某，男，26 歲，因主動脈瓣中重度關(guān)閉不全曾于2013 年行主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)。2018 年某日姚某因“持續(xù)性胸痛3 d”再次入院。入院后完善相關(guān)檢查，心臟彩色多普勒超聲檢查（color Doppler ultra?sonography，CDS）提示主動脈機械瓣瓣環(huán)固定，瓣葉未見明顯活動，瓣周未見異?；芈?。嗜酸性粒細胞絕對值4 次檢測均>1.5×109/L（正常參考值0.02×109/L～0.52×109/L）。初步診斷：主動脈瓣機械瓣功能障礙，嗜酸性粒細胞增多病因待查。心外科會診認為無急診手術(shù)指征，給予保守治療。入院第4 天姚某突發(fā)胸悶、氣急、呼吸窘迫，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

尸體解剖：心臟明顯增大，質(zhì)量590 g，左心室壁厚1.5 cm（圖1）。主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)后，瓣環(huán)縫合緊密，未見瓣周漏，瓣葉周邊及瓣口可見血栓樣物附著，瓣葉固定。冠狀動脈開口正常，沿走行途徑橫切，未見粥樣硬化斑塊及管腔狹窄。

圖1 心臟代償性肥大；圖2 主動脈機械瓣血栓（HE×40）；圖3 左室壁心肌嗜酸性粒細胞浸潤伴心肌壞死（HE×100）；圖4 左冠狀動脈內(nèi)膜增厚伴嗜酸性粒細胞浸潤（HE×40）Fig.1 Compensatory hypertrophy of heart；Fig.2 Aortic mechanical valve thrombosis（HE×40）；Fig.3 Eosinophil in‐filtration of left ventricular wall with myocardial necrosis（HE×100）；Fig.4 Intimal thickening of left coronary artery with eosinophil infiltration（HE×40）

組織病理學檢驗：機械瓣膜附著物可見血栓樣結(jié)構(gòu)（圖2）。左心室內(nèi)膜、間質(zhì)及外膜有大量嗜酸性粒細胞浸潤，心肌細胞肥大，并見大片心肌缺血壞死灶（圖3），部分為新生的修復性病變。冠狀動脈未見狹窄，左側(cè)冠狀動脈內(nèi)膜增厚伴嗜酸性粒細胞浸潤（圖4）。肺淤血、水腫，可見大量心衰細胞和嗜酸性粒細胞。腦組織水腫，散在蛛網(wǎng)膜下腔出血。腸系膜淋巴結(jié)可見大量嗜酸性粒細胞浸潤。骨髓切片顯示各種血源性細胞輕度增生，未見異常增生。

法醫(yī)病理學診斷：（1）瓣膜性心臟病（主動脈瓣人工機械瓣置換術(shù)后，主動脈人工機械瓣血栓形成，主動脈人工機械瓣膜失能），心臟代償性肥大；（2）嗜酸性粒細胞增多癥；（3）心肌壞死；（4）肺淤血、水腫；（5）腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 鑒定意見

姚某系嗜酸性粒細胞增多癥致心肌壞死合并主動脈機械瓣血栓形成致瓣膜功能障礙，二者共同導致其急性心力衰竭死亡。

2 討論

人工瓣膜血栓形成（prosthetic heart valve throm?bosis，PHVT）是心臟機械瓣膜置換術(shù)后的并發(fā)癥之一。PHVT導致瓣膜功能障礙呈急性或亞急性起病，臨床上患者常于病情穩(wěn)定狀態(tài)下突然出現(xiàn)心力衰竭或急性肺水腫，也可以表現(xiàn)為進行性胸痛、暈厥或休克等心排量驟減所致的器官缺血癥狀[1]。本例中，姚某因“持續(xù)性胸痛3 d”入院，心臟CDS提示主動脈機械瓣環(huán)固定；尸體檢驗見機械瓣大量血栓附著，瓣口堵塞，瓣環(huán)固定。主動脈機械瓣功能障礙診斷明確，考慮為血栓形成所致。此外，姚某肺組織呈淤血水腫表現(xiàn)，肺泡腔內(nèi)可見大量心衰細胞，腦組織水腫并散在蛛網(wǎng)膜下腔出血，上述為急性心力衰竭的繼發(fā)性病理改變。根據(jù)尸體檢驗和臨床檢查結(jié)果，姚某系主動脈機械瓣血栓形成導致瓣膜功能嚴重障礙引發(fā)急性心力衰竭。

嗜酸性粒細胞增多癥是一組異質(zhì)性疾病，排除家族性嗜酸性粒細胞增多癥后，主要被分為繼發(fā)性（反應(yīng)性）、原發(fā)性（克隆性）和特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥[2]。繼發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥常見的原因是寄生蟲感染、藥物過敏、血管炎性疾病及淋巴瘤。原發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥可見于慢性嗜酸性粒細胞白血病和血液腫瘤等。特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥是指嗜酸性粒細胞持續(xù)增高，但找不到確定的病因，也被稱為特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多綜合征（idiopathic hy?pereosinophilic syndrome，IHES）。IHES 的診斷標準：（1）外周血嗜酸性粒細胞>1.5×109/L，并持續(xù)6 個月以上，或出現(xiàn)臨床癥狀后于6 個月內(nèi)死亡；（2）未發(fā)現(xiàn)導致嗜酸性粒細胞增多的常見病因；（3）出現(xiàn)多系統(tǒng)器官損害的證據(jù)。本例中，姚某入院后多次外周血檢查嗜酸性粒細胞均>1.5×109/L，且未發(fā)現(xiàn)如血液腫瘤、寄生蟲感染及過敏性疾病等常見的引起嗜酸性粒細胞增多的病因；尸體檢驗見心臟、肺及腸系膜淋巴結(jié)大量嗜酸性粒細胞浸潤，考慮其符合IHES 診斷。此外，嗜酸性粒細胞增多具有高凝傾向，易形成血栓[3]。姚某的機械瓣血栓形成可能與該疾病存在相關(guān)性。

IHES 是目前報道最常累及心臟的嗜酸性粒細胞增多性疾病，文獻[4]報道心臟受累可以高達40%。在一些病理狀態(tài)下，嗜酸性粒細胞會在外周血或任何組織內(nèi)聚積，器官的損害一般發(fā)生于中重度患者。外周血嗜酸性粒細胞增多可以浸潤心臟三層組織結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜、心肌細胞、外膜）、傳導系統(tǒng)以及冠狀動脈。嗜酸性粒細胞釋放的堿性蛋白對心肌有直接損傷。另外，冠狀動脈受累導致痙攣和閉塞，也可以引發(fā)心肌損傷[4]。心肌組織病理學檢驗顯示嗜酸性粒細胞浸潤、心肌細胞變性壞死和心內(nèi)膜纖維化，提示患者的心臟受累由嗜酸性粒細胞浸潤導致[5]。本例中，尸體檢驗見左室壁心內(nèi)膜、心肌間質(zhì)和心外膜內(nèi)有大量嗜酸性粒細胞浸潤，心肌細胞肥大，并見大片心肌缺血壞死灶；左側(cè)冠狀動脈內(nèi)膜增厚伴嗜酸性粒細胞浸潤，符合嗜酸性粒細胞增多癥浸潤心肌后的病理學表現(xiàn)。

本例中，嗜酸性粒細胞增多癥致大片心肌壞死，以及主動脈機械瓣血栓形成致瓣膜功能嚴重障礙，兩者均可引發(fā)急性心力衰竭導致死亡，難以區(qū)分主次因素，故認為此兩種疾病共同導致姚某死亡。