張 奇，劉艷麗，燕杏鈺，周麗君，魏齊斐，湯俊杰

山東中醫(yī)藥大學，山東 250355

癡呆是老年人常見的一種慢性退行性疾病，病人表現(xiàn)為學習、記憶、語言等能力下降，常伴有認知障礙和精神心理癥狀[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，全世界約有5 000 萬人患癡呆，預計到2050 年，這一數(shù)字將增加到1.5 億人。我國約有癡呆病人4 898 萬人[2-3]。目前，該病尚無有效的治療方法，病人常在家庭、醫(yī)院等護理環(huán)境之間轉換。過渡期護理（transitional care,TC）由Blum 等[4]在1993 年首次提出，近年來引起國內學者的關注。過渡期護理指病人經(jīng)歷不同階段、在不同居住場所提供的護理，過渡期護理的實施提高了護理質量[5]，缺乏過渡期護理會增加病人跌倒、譫妄、認知功能加速下降和住院的風險[6]。因此，采取有效的過渡期護理對癡呆病人尤為重要。國外對癡呆過渡期護理的研究較為成熟，基于過渡期護理模式的干預已被證明是優(yōu)化癡呆管理的可行方法[7]。國內學者僅將過渡期護理用于老年慢性病病人中，并取得了一定的效果[8]，但尚未應用于癡呆病人中?，F(xiàn)對國外癡呆病人過渡期護理的干預方式、內容、效果進行綜述，以期為我國后續(xù)制定癡呆病人過渡期護理策略提供參考。

1 過渡期護理在癡呆病人中的干預方式和內容

國外學者對癡呆過渡期進行了分類，包括從家庭到醫(yī)院再到家庭、家庭到養(yǎng)老院、養(yǎng)老院到醫(yī)院等[9]，明確這些分類有助于研究者制定相關措施。

1.1 醫(yī)院起始的過渡期護理 由于過渡期護理需要跨專業(yè)團隊的共同決策，從醫(yī)院開始的過渡期護理模式可以為癡呆病人及其照顧者提供更多咨詢與幫助。Naylor 等[10]提出的過渡期護理中醫(yī)院中的高級護理實踐護士接受了癡呆和譫妄相關教育及培訓，能熟練應用中醫(yī)護理干預；病人住院期間，跨專業(yè)團隊討論護理目標并制定護理計劃，病人出院后醫(yī)院護士在適當情況下可以替代照顧者；此外，護士與癡呆病人、照顧者和醫(yī)生每周進行1 次合作隨訪，以此對癡呆病人及其照顧者進行教育和支持，從而更好地滿足了病人及其照顧者的需求。有跨學科研究團隊以扎根理論為基礎，對從醫(yī)院過渡到癡呆專業(yè)護理機構的病人進行研究并提出相關干預模式[11]。主要干預內容：①為過渡期做好出院準備，如住院記錄、服用藥物注意事項等；②獲得詳細的個人病史及社會資料，并制定個性化的行為和社會護理計劃；③在轉移前準備個性化的物理環(huán)境，對專業(yè)護理機構的醫(yī)師、護理人員等工作人員進行培訓，讓他們從社會角度了解病人，討論并設計如何利用這些信息制定個性化的護理計劃，由于該模式屬于社會學角度，在癡呆病人的社會健康層面具有積極作用。Fox 等[12]對農村社區(qū)癡呆病人從醫(yī)院護理轉變?yōu)榧彝プo理的過渡進行了多方面研究，其中有效的干預包括軀體功能和認知功能。軀體功能干預具體內容：①站立耐受力，如每天3 次漸進式站立行走、平衡休息與體育活動，讓癡呆病人參與制定符合其興趣的體育活動目標；②步行，穿防滑鞋，防止跌倒，也可與病人同行保證其安全；③日常生活活動，鼓勵癡呆病人盡量自理，表揚獨立的任務表現(xiàn)，給他們限定時間完成任務，讓他們做簡單的活動。認知功能干預的具體目標：①保證睡眠，建立一致的就寢時間，限制白天在床上的時間，睡前避免精神刺激，幫助病人放松身心；②感官刺激，確保病人戴上眼鏡和助聽器，將時鐘和日歷放在視線范圍內，確保適當?shù)恼彰?，盡量減少環(huán)境干擾和噪聲；③溝通，提高理解和記憶能力，提問簡單的問題，如果病人記憶困難，可用圖片或其他線索提示。從醫(yī)院開始的過渡期護理對醫(yī)院執(zhí)業(yè)人員及護理機構或家庭照顧者的溝通程度高，對照顧者要求更高，增加了實施難度，但有助于改善癡呆病人的身體狀況及認知功能，因此有必要進一步研究。

1.2 家庭起始的過渡期護理 大部分癡呆病人接受家庭護理，家庭照顧者給予的過渡期護理決定癡呆病人轉移到其他護理環(huán)境時的護理質量[13]。紐約大學模式的過渡期護理強化對癡呆病人家庭的心理社會咨詢和支持干預，內容包括2 次個人咨詢和4 次家庭咨詢、支持小組參與并長期提供電話咨詢，咨詢師還可提供幫助、財務規(guī)劃、管理病人行為問題及為轉診提供建議，同時使用調查問卷進行定期隨訪，第1 年4 個月1 次，之后6 個月1 次。研究顯示，該模式能延遲癡呆病人轉移到養(yǎng)老院的時間，還可以減輕照顧者的照顧負擔和抑郁癥狀[14]。有德國學者為癡呆病人家庭到醫(yī)院或養(yǎng)老院的過渡期護理提供支付服務清單計劃，包括護理、醫(yī)療和治療服務，也包括咨詢服務、住房適應或膳食服務，幫助家庭預測轉移護理環(huán)境需要面臨的問題，從而得出家庭護理轉移到醫(yī)院或養(yǎng)老院是否為最佳選擇[15]。此外，Müller 等[16]評價了多種癡呆病人由家庭轉移到其他機構的干預方式，基本內容為日常生活活動訓練、日常生活工具活動訓練、教育和咨詢、身體或心理治療、遠程護理、幫助改造環(huán)境、給予心理社會支持、壓力管理或心理教育、減輕照顧者的壓力及抑郁癥狀等，這些干預延緩了癡呆病人疾病進展，也幫助照顧者優(yōu)化了對病人的日常護理，減輕了病人的家庭負擔。家庭起始的過渡期護理多集中于癡呆照顧者的干預措施，能有效提高癡呆病人的過渡期護理質量，這也是未來研究的方向之一。

1.3 長期護理機構起始的過渡期護理 家庭照顧者承受的壓力隨著癡呆病人病程進展而加重，部分家庭照顧者將病人送到長期護理機構[17]，在長期護理機構居住的癡呆病人過渡期護理不僅需要現(xiàn)居住環(huán)境的常規(guī)護理和癡呆專業(yè)護理，還需要醫(yī)院及家庭的支持。法國長期護理機構通過培訓增加工作人員的癡呆護理專業(yè)知識，提高他們對癡呆病人行為模式的了解，提高其護理水平，使癡呆病人的再入院率降低[9]。Hanson等[18]對22 個養(yǎng)老院的302 例晚期癡呆病人及其家庭決策者進行干預。主要干預內容：養(yǎng)老院癡呆病人決策者與護理人員先觀看18 min 的“護理目標”輔助決策視頻，然后在養(yǎng)老院與跨專業(yè)團隊進行結構化討論，決策輔助視頻可以提供多種信息，如癡呆相關知識、支持功能、改善舒適度、延長壽命的目標、與每個目標對應的治療以及如何優(yōu)先考慮護理目標，有效改善了癡呆病人的臨終護理，在減少向醫(yī)院轉移的同時加強了姑息治療。癡呆病人入住長期護理機構時，為了更好地保持其社會支持狀態(tài)，需要幫助家庭成員應對過渡期的情緒和心理改變。Gaugler 等[19]提出了住宿護理過渡模塊(the residential care transition module,RCTM)，并將招募的照顧志愿者240 人分為研究組和對照組各120 人，進行12 個月的隨機對照實驗，此模式針對主要家庭照顧者的需求，在4 個月的時間里，主要照顧者參加6 次咨詢會議，會議由有經(jīng)驗的護理人員主持，一般通過電話或網(wǎng)絡遠程視頻進行，前3 周每周舉行1 次RCTM 咨詢會議，最后3 個月，每月舉行1 次會議，會議主要關注病人、照顧者以及其他家庭成員在癡呆病人轉入長期護理機構后的經(jīng)歷，照顧者會收到建設性的反饋意見，以實現(xiàn)干預開始時提出的目標，每次45～150 min，平均75 min，結果顯示，該干預方式可以減輕照顧者的壓力，提高其生活質量，改善照顧者的家庭支持，優(yōu)化癡呆病人的照護及其社會支持。長期護理機構開始的過渡期護理需要機構相關跨專業(yè)團隊隨訪并及時提供幫助，故應重視相關培訓。

2 過渡期護理在癡呆病人中的應用效果

2.1 改善癡呆相關神經(jīng)精神癥狀及癡呆的行為和心理癥狀 大多數(shù)癡呆病人會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括以幻覺、譫妄和妄想為特征的精神病，與單獨的癡呆相比，這些癥狀更容易加速病人的功能衰退和死亡[20]，同時會出現(xiàn)癡呆的行為和心理癥狀，包括抑郁、焦慮、躁動和攻擊行為等[21]。過渡期護理的缺乏可能導致癡呆病人的神經(jīng)精神癥狀加重，實施過渡期護理可以減少癡呆病人的譫妄等精神癥狀的發(fā)生率[22]。Ritchie 等[23]使用基于電子護理計劃的過渡期護理形式改善癡呆病人出院到社區(qū)過渡期的行為、心理癥狀，加強醫(yī)務人員及照護人員之間的信息交流，結果顯示，過渡期護理減輕了病人癡呆的行為和心理癥狀。但該領域大多數(shù)研究樣本量較少，未來仍需更多大樣本、多地區(qū)的縱向研究。

2.2 增強癡呆病人的認知功能 隨著癡呆的進展，病人的認知功能逐漸退化，導致其自理能力減弱，增加了家庭照護負擔[24]。Kable 等[25]為了降低癡呆病人住院后護理連續(xù)性中斷的風險，對澳大利亞73 例出院回家或進入養(yǎng)老院的癡呆病人進行了一項橫斷面研究，結果顯示，給予隨訪及認知功能評估等過渡期護理是改善出院后病人認知功能的關鍵。有學者選取183 例住院癡呆病人分為3 組，分別實施增強標準護理、資源護士護理和過渡期護理，采用簡易精神狀態(tài)檢查等工具評估病人的認知功能，結果顯示，過渡期護理模式較其他兩種護理干預方式能夠更有效地改善病人的記憶力、定向力和執(zhí)行力（P＜0.05）[26]?？梢姡^渡期護理干預能夠優(yōu)化癡呆病人的認知管理，延緩疾病發(fā)展，但具體機制還需要開展更多研究得出結果。

2.3 促進癡呆病人社會健康 有研究顯示，社會參與程度降低加劇癡呆病人的認知功能衰退，而增加社會參與可以延緩癡呆的進展，改善病人神經(jīng)內分泌功能[27]。Manthorpe[28]研究顯示，輕度癡呆病人參與社會實踐工作可以提高他們的社會健康水平，從而有利于改善病人的認知功能。分析原因可能與癡呆病人、家庭照顧者及從事其他工作的年輕人合作互動，使病人獲得了各種生活技能，自理能力有所提高，但癡呆病人參與社會工作需要適當?shù)沫h(huán)境及其保護。此外，由于過渡期護理人員需要定期為在社區(qū)或其他護理機構入住的癡呆病人提供隨訪服務，遠程護理相關信息技術顯得尤為重要，如計算機、智能手機、監(jiān)控設備和平板電腦的配備及使用等。一項系統(tǒng)評價研究結果顯示，護理人員可以利用現(xiàn)有信息技術進行過渡期護理干預，鼓勵病人在過渡期參與社會活動和社會交往，改善癡呆病人的社會健康狀況[29]。過渡期護理干預可以通過不同的形式進行，使病人維持社會健康。

2.4 降低再入院風險并提高生活質量 癡呆病人由于缺乏過渡期護理，造成再入院率增高，生活質量降低。有研究證明，應用過渡期護理模式能夠降低癡呆病人的再住院率[26]。Samus 等[30]對303 例70 歲以上的社區(qū)癡呆病人進行了18 個月的單盲、隨機對照試驗，研究組實施過渡期護理，包括各種針對性的咨詢與幫助，如轉診服務指導、提高認知能力的教育與技能培訓等；對照組采用常規(guī)護理，結果顯示，研究組參與者自我報告的生活質量明顯改善（P＜0.05）。但未在住院的癡呆病人中進行全面測試，未來還需大量研究探索和驗證過渡期護理干預的效果。

3 小結

過渡期護理是一種多組織合作的綜合護理模式，包括醫(yī)院、家庭和長期護理機構等，通過跨團隊的服務與支持，不僅為癡呆病人及家庭提供咨詢和幫助，而且能減少社會負擔。過渡期護理需要長期護理機構工作人員、社區(qū)工作人員和家庭成員相互聯(lián)系，從多方面考慮病人的情況，制訂針對性護理計劃。過渡期護理可以改善癡呆病人相關神經(jīng)精神癥狀及癡呆的行為和心理癥狀，增強其認知功能，促進病人的社會健康，降低再入院風險，提高病人的生活質量。目前，我國對癡呆病人的過渡期護理研究處在探索階段，未來需要更多前瞻性研究，在不同醫(yī)院及社區(qū)進行大樣本實驗研究，結合我國的實際情況，制定適合我國的癡呆病人過渡期護理干預方案。