張文兵 吳韋賢 卓錦釗 嚴(yán)劍芳 馬 賽 陳 琳 姚東文

骨質(zhì)疏松癥屬于臨床較為常見的全身性骨骼疾病之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)及生活水平的提高，人民預(yù)期壽命延長，我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)[1，2]。本病的產(chǎn)生原因可能是因老年人的飲食結(jié)構(gòu)與體內(nèi)代謝發(fā)生改變，生活習(xí)慣變化導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量減少，骨吸收與骨合成失去平衡，導(dǎo)致骨密度的降低，促使老年人患骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)流行病資料顯示我國脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)約占骨質(zhì)疏松患者的20%[3]，且大多數(shù)OVCF好發(fā)于胸腰段椎體，其疼痛往往嚴(yán)重影響患者的生活，臨床常采用保守治療，包括臥床休息、口服鈣劑和止痛劑、佩戴支具等，但長期的臥床制動(dòng)期將發(fā)生快速骨丟失，使再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[4]。根據(jù)有關(guān)學(xué)者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)OVCF患者長期臥床的致死率可達(dá)20%、永久性致殘率可達(dá)50%[5]，故如何盡快解決OVCF患者的疼痛，使患者能及早坐、立，進(jìn)行早期離床負(fù)重康復(fù)活動(dòng)成為極為重要的研究任務(wù)。目前，電針已被證實(shí)能顯著改善患者的骨質(zhì)疏松癥，且該療法能有效地促進(jìn)多種骨折愈合[6]，但電針治療OVCF疼痛在機(jī)制方面的研究文獻(xiàn)甚少。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根電針對(duì)OVCF疼痛患者血清NO、TNF-α、IL-6影響，擬通過該研究，為電針治療OVCF疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院2018年4月—2020年3月收治的46例OVCF疼痛患者分為對(duì)照組(23例)與觀察組(23例)。年齡分布經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05；性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P>0.05；病程經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；責(zé)任椎體經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性。見表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行本研究。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)》(2015)制定骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的納入標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲、性別不限，體位變換時(shí)NRS≥6分；③近1個(gè)月內(nèi)有導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的誘因，如負(fù)重、外傷、劇烈咳嗽等；④依從性較好，且愿意配合治療和隨訪；⑤患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等嚴(yán)重功能障礙；②患因治療藥物引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的OVCF，或合并其他疾病，導(dǎo)致無法接受電針治療者；④骨折為陳舊性骨折或多發(fā)性骨折(≥2個(gè)椎體)的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組參考《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[8]要求，對(duì)照組與觀察組都同時(shí)接受相同的、基本的抗骨質(zhì)疏松治療：口服鈣劑、骨化三醇，肌注鮭魚降鈣素；并接受物理治療：威伐光局部照射20 min，每天1次，予口服洛索洛芬鈉片(出產(chǎn)于上海第一三共制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030769，規(guī)格：60 mg×20 s)60 mg，每日3次，鹽酸曲馬多(出產(chǎn)于深圳海王藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20033331，規(guī)格：0.05 g)0.05 g，每日1次治療，連續(xù)7 d。

1.3.2 觀察組采用超聲儀器型號(hào)PHILIPS HD15型彩色多普勒超聲儀，探頭型號(hào)L5-11、頻率7.5 MHz；針刺使用直徑0.45 mm，長度75 mm的針灸用針；電針儀運(yùn)用上海G6805-2A電針儀。患者取俯臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，超聲探頭涂抹耦合劑后外套無菌手套，手套與皮膚之間使用碘伏作為耦合，探頭與脊柱約成90°，超聲定位好責(zé)任椎體上、下的神經(jīng)根位置(雙側(cè))，如：T11骨折者定位其T10和T11神經(jīng)根。然后在超聲動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，使用“平面內(nèi)”刺法，將針灸針針尖刺達(dá)椎間孔內(nèi)神經(jīng)根旁(不強(qiáng)求麻竄感)，雙側(cè)均穿刺到位后，連接電針儀，左右同一節(jié)段神經(jīng)根分別接一對(duì)正負(fù)極，使用疏密波，強(qiáng)度為患者能耐受最大強(qiáng)度的90%，通電時(shí)間20 min，每日1次，7次為一個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)①疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分方法：將一條直線平均分為10段，在每一個(gè)分段點(diǎn)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)記0～10，依次表示疼痛嚴(yán)重程度，0分代表無痛，10分代表劇痛，利用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(NRS)對(duì)患者治療后第3天、第5天、第7天的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，NRS評(píng)分越高，代表患者疼痛越嚴(yán)重；②Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分方法：內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、步行、提取物品、坐姿、站姿、睡眠情況、性生活、旅游以及社會(huì)交際10個(gè)方面，每項(xiàng)分值為0～5分，計(jì)分方式為實(shí)際得分/5×答題項(xiàng)目數(shù)量×100%；③治療前及治療3 d、5 d、7 d后，分別抽取靜脈血5 ml，2500 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，有效提取上清液，保存在-80℃環(huán)境中待檢。運(yùn)用硝酸還原酶法檢測血清中一氧化氮(NO)，采取BT1126SM-3全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀，由酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)含量，所有檢測嚴(yán)格按照試劑盒操作。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分(NRS)2組治療前NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3 d、5 d、7 d后的NRS評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療3 d、5 d、7 d后的組間NRS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NRS評(píng)分對(duì)比 (例，

2.2 ODI功能評(píng)分2組治療前ODI功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3 d、5 d、7 d后的ODI功能評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療3 d、5 d、7 d后的組間ODI功能評(píng)分經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后ODI功能評(píng)分對(duì)比 (例，

2.3 NO、TNF-α、IL-6水平2組治療前NO、TNF-α和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組組內(nèi)治療3 d、5 d、7 d后的NO、TNF-α和IL-6水平與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療3 d、5 d、7 d后的組間NO、TNF-α和IL-6水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4～表6。

表4 2組患者治療前后NO水平對(duì)比 (例，

表5 2組患者治療前后TNF-α水平對(duì)比 (例，

表6 2組患者治療前后IL-6水平對(duì)比 (例，

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)照組有惡心嘔吐及食欲減退各2例，占17.39%，觀察組惡心嘔吐及皮下出血各1例，占8.70%，對(duì)癥處理后緩解，觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.767，P=0.381)。

3 討論

OVCF是指由骨質(zhì)疏松癥引起椎體骨密度和骨質(zhì)量下降、骨強(qiáng)度降低，在輕微外力甚至無外力作用下出現(xiàn)的骨折，以胸、腰背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)癥狀[9，10]。骨折是骨質(zhì)疏松癥最為主要的并發(fā)癥，而脊柱椎體壓縮性骨折又是最為常見且嚴(yán)重的骨折類型。

手術(shù)治療是OVCF患者主要的治療方式之一[11]，經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有緩解疼痛效果好、安全可靠、創(chuàng)傷小、縮短康復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。但由于各種原因(高齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)因素、個(gè)人意愿等)，并不是每個(gè)患者都適合接受手術(shù)治療，因此，保守治療方案具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

保守治療最迫切需要解決的是OVCF患者的疼痛，OVCF會(huì)帶給患者強(qiáng)烈的疼痛，特別是在翻身、起床、坐位起立的過程中，患者常能感受到難以忍受的疼痛，導(dǎo)致許多患者不得不倦臥不起，進(jìn)而誘發(fā)肺炎、泌尿系感染、褥瘡等更多問題，甚至威脅生命。而一旦解決疼痛，患者就能夠離床活動(dòng)，甚至在生活上能夠完成自理，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就極小。因此，在對(duì)OVCF患者的保守治療中，良好地解決疼痛往往是最關(guān)鍵也是最基本的。電針治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢，不僅能補(bǔ)腎益精、強(qiáng)腰壯骨，還有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛作用。有學(xué)者研究[12]95例老年椎體壓縮性骨折下腰痛患者，發(fā)現(xiàn)治療后，采取電針治療的炎性指標(biāo)和ODI功能評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于單純的針刺患者，且臨床有效率高于單純針刺組，結(jié)合本研究，與治療前比較，觀察組在治療3 d、5 d、7 d后NRS評(píng)分和ODI功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同上述觀點(diǎn)一致。

OVCF發(fā)生后，局部損傷誘發(fā)的炎性反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生疼痛，也會(huì)促進(jìn)NO過量釋放，過量的NO會(huì)作用于脊髓節(jié)段神經(jīng)元，痛覺傳遞神經(jīng)元膜上的N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)被激活，促使NO合成增多，擴(kuò)散至周圍細(xì)胞之間的NO即作用于突觸前終末，增強(qiáng)疼痛物質(zhì)，而炎性反應(yīng)和疼痛均可促進(jìn)NO產(chǎn)生和釋放，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[13]。其中TNF-α是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因子，是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，能夠促進(jìn)其他炎癥因子的合成釋放，激活細(xì)胞黏附分子，協(xié)助炎癥細(xì)胞聚集、黏附過程、增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，損傷機(jī)體，OVCF發(fā)生后其血清水平將明顯升高，其在高表達(dá)時(shí)能引起多器官組織損傷，也可對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而增加機(jī)體感染和合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；IL-6是炎癥細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，促進(jìn)激活的巨噬細(xì)胞分化和浸潤，還可以上調(diào)黏附分子和其他細(xì)胞因子的表達(dá)，通常在骨折等創(chuàng)傷中呈現(xiàn)高表達(dá)，直接反映患者所受的損傷程度以及體內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[14，15]，并加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，其持續(xù)過高往往可判斷患者預(yù)后不良。本研究證實(shí)神經(jīng)根電針能明顯降低患者血清NO、TNF-α、IL-6水平，并優(yōu)于對(duì)照組，隨著OVCF患者炎癥反應(yīng)的快速減輕，炎性因子對(duì)疼痛感受器的刺激減少，從而使患者疼痛得到改善。

為確保本研究干預(yù)方法的安全性、標(biāo)準(zhǔn)性和可重復(fù)性，我們?cè)谟^察組的針刺治療中引入了超聲引導(dǎo)定位，確保了每次針刺時(shí)針尖都能準(zhǔn)確位于神經(jīng)根旁。不過，由于針灸針比較細(xì)、長、易彎曲，且部分OVCF患者因疼痛劇烈無法保持標(biāo)準(zhǔn)的俯臥位，故要求操作者的針刺與引導(dǎo)技術(shù)必須足夠嫻熟。

綜上所述，本研究證實(shí)，神經(jīng)根電針治療OVCF疼痛具有良好療效，能較快緩解疼痛和恢復(fù)自理能力，且其作用能從機(jī)制上得到驗(yàn)證，故值得臨床廣泛推廣。