謝傳輝 曾云霞 劉惠其 朱小榮

下肢深靜脈血栓是血液滯留在深靜脈腔，血液異常凝結(jié)，使血管腔的血通受阻，影響靜脈回流。發(fā)病后不僅會影響患者肢體功能，嚴(yán)重時還會引起肺栓塞。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大手術(shù)的一種，手術(shù)技巧、假體工藝的進步，臨床治療效果好，得到醫(yī)療人員和患者一致好評[1]。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易并發(fā)下肢深靜脈血栓，患者臨床表現(xiàn)出患肢疼痛、下肢腫脹，如果不及時治療，還會危及生命安全。預(yù)防下肢深靜脈血栓，對于患者臨床康復(fù)具有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓原因有血液緩慢、血液高凝、靜脈壁損傷，手術(shù)創(chuàng)傷刺激機體，影響凝血因子釋放，導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，增加血黏滯度。在凝血、抗凝間要尋找平衡，抗凝治療同時也能避免引起出血風(fēng)險，成為臨床研究重點內(nèi)容。本研究將80例患者分組治療，其中觀察組中西醫(yī)聯(lián)合治療，療效更為理想，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入80例研究對象均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，病例收集時間2019年8月—2020年8月，采用隨機數(shù)字表法分為2組，每組40例。對照組男女比為11∶9；年齡56～85歲，平均(69.2±8.0)歲；病因：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，骨關(guān)節(jié)炎8例，股骨頸骨折26例。觀察組男女比為23∶17；年齡55～85歲，平均(69.8±7.8)歲；病因：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例，骨關(guān)節(jié)炎8例，股骨頸骨折25例2組資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可研究。院倫理委員會批準(zhǔn)研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)入選病例均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中醫(yī)辨證分析為血脈瘀阻型疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查D-二聚體值升高為血栓高危風(fēng)險人群；②彩超檢查患者下肢形成動脈斑塊；③手術(shù)創(chuàng)傷后為血栓高危人群；④患者知情研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液疾病；②血管損傷；③動脈閉塞性疾病；④惡性腫瘤；⑤術(shù)前使用過止痛藥，引起肢體腫脹藥物。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組術(shù)前1 d～術(shù)后3 d，每日為患者給藥低分子肝素鈣(國藥準(zhǔn)字H20020470，天津紅日藥業(yè)股份有限公司，6000 IU，0.5 ml)預(yù)防治療。術(shù)前12 h為患者皮下注射藥物，術(shù)后12 h為患者皮下注射2次。以后每日晨起時皮下注射藥物，每日1次，直至術(shù)后7 d結(jié)束。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用興國縣中醫(yī)院自擬活血通脈湯治療，藥物組成：桃仁15 g,紅花10 g,赤芍15 g,當(dāng)歸尾10 g,熟地黃15 g,川芎10 g,牛膝15 g,黃芪30 g,丹參15 g,水蛭5 g。煎服,每日1劑,分2次服用。其中低分子肝素鈣用量用法與對照組相同。至高血凝分子指標(biāo)恢復(fù)正?；蛑列g(shù)后第10天為止。2組術(shù)后根據(jù)具體情況接受下肢主動及被動活動鍛煉：麻醉消失后開始進行雙下肢股四頭肌等張舒縮活動,被動按摩小腿腓腸肌,同時鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽。

1.4.2 觀察指標(biāo)記錄2組治療后凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時間(PT)、激活部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體。記錄2組不良反應(yīng)，有皮下黏膜出血、惡心、牙齦出血。將各項指標(biāo)比較并作統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2組臨床療效評價：顯效：治療后，腫脹、疼痛徹底消失，測量患者雙下肢小腿周徑差<1.0 cm，恢復(fù)正常生活狀態(tài)；有效：治療后，腫脹、疼痛明顯減輕，測量患者雙下肢小腿周徑差1.0～3.0 cm，患者行走時沉重感減輕；無效：治療后、腫脹、疼痛未見改善，測量雙下肢小腿周徑差在3.0 cm以上。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較觀察組治療總有效率95.0%高于對照組75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療后凝血指標(biāo)比較觀察組PT值、APTT值高于對照組，觀察組FIB值、D-二聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后凝血指標(biāo)比較 (例，

2.3 2組患者總不良反應(yīng)比較觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率2.5%，對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率15.0%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者總不良反應(yīng)比較 (例，%)

3 討論

下肢深靜脈血栓病情嚴(yán)重，急性期還會并發(fā)肺栓塞，甚至危及生命安全。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓是形成下肢深靜脈血栓高危因素，致殘率高，致肺栓塞率高[4]。如何預(yù)防形成下肢深靜脈血栓，改善患者生活質(zhì)量，也成為臨床治療的關(guān)鍵問題。日常治療方案的選擇突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對于提高患者生活質(zhì)量具有重要的作用。中醫(yī)學(xué)將下肢深靜脈血栓歸類于“瘀血”“流注”和“股腫”范疇。針對此病治療關(guān)鍵問題是活血化瘀、止痛通絡(luò)，改善患者的血液循環(huán)，才能利于靜脈血液順利回流。中醫(yī)確診后辨證血脈瘀阻證，給予中藥湯劑治療，可以起到活血化瘀和通絡(luò)止痛的作用，從而改善患者的血液循環(huán)，利于恢復(fù)正常的靜脈血液回流。本研究對西醫(yī)低分子肝素鈣治療與觀察組西醫(yī)聯(lián)合活血通脈湯治療進行比較，討論如下。

抗凝藥物用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，具有較好的預(yù)防效果。其中低分子肝素鈣具有抗凝、抗血栓的作用，刺激纖溶酶原激活物生成，利于纖維蛋白溶解，減少纖維蛋白原影響血小板、紅細(xì)胞聚集等作用，控制血液的高黏滯狀態(tài)、高凝狀態(tài)。中醫(yī)治療能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，通過藥物協(xié)同作用，起到活血化瘀、改善微循環(huán)等功能。分析下肢深靜脈血栓形成是由于凝血機制改變，纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間、D-二聚體含量等都會發(fā)生改變。通過檢測血漿D-二聚體數(shù)值，觀察數(shù)值變化，確定是否形成血栓具有重要作用。纖維蛋白原作為重要標(biāo)志物，可以作為血液是否出現(xiàn)血栓狀態(tài)、凝血狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)活性是否發(fā)生改變的評價標(biāo)準(zhǔn)。觀察組在此基礎(chǔ)上加我院自擬活血通脈湯治療，方劑中的水蛭其味咸，其性苦、平，具有較強的破血逐瘀能力，用于血滯經(jīng)閉效果好，具有破血行氣和消腫止痛的功效；現(xiàn)代藥理分析，水蛭能阻止纖維蛋白原凝固，抑制血小板因子活化，血小板反應(yīng)，促進凝血酶和血小板的解離，產(chǎn)生抗凝血的作用。其中丹參、黃芪、桃仁、紅花，可以起到活血、化瘀、止痛的功效；其中川芎、熟地黃、牛膝利于恢復(fù)血液循環(huán)，從而幫助患者除濕、消腫、止痛；其中當(dāng)歸尾具有活血祛瘀的功效；赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛的功效。經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，藥物組方中的藥物主要成分能改善血液的流變性，減少血液的黏度，不僅能對抗血小板的聚集，還能控制血栓形成，起到鎮(zhèn)痛、預(yù)防形成下肢深靜脈血栓功效[5]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率95.0%高于對照組75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與他人研究結(jié)果一致[6]?？梢?，活血通脈湯能發(fā)揮抗凝作用，還能抑制凝血因子活動性，起到溶解纖維蛋白作用，協(xié)助內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)功能。觀察組PT值、APTT值高于對照組，觀察組FIB值、D-二聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)果表明，聯(lián)合活血通脈湯與低分子肝素鈣，可降低纖維蛋白原和D-二聚體含量，升高凝血酶原時間和激活部分凝血活酶時間。聯(lián)合用藥對患者各項指標(biāo)改善效果更為理想，對于凝血指標(biāo)治療作用更為顯著。觀察組總不良反應(yīng)率2.5%低于對照組15.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明聯(lián)合用藥不會增加不良反應(yīng)，而且能有效降低不良反應(yīng)率，能明顯提高用藥的安全性。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給予藥物聯(lián)合治療，能有效預(yù)防并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，具有良好安全性，具有較強臨床實用價值。將低分子肝素鈣與活血通脈湯聯(lián)合使用，能提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓預(yù)防效果。聯(lián)合治療能預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，能改善凝血功能，聯(lián)合治療效果更好，安全性高，可以推廣應(yīng)用。