陳源鑫 戴致波 李晨曦 王 帥

髕骨是人身體上最大的籽骨，呈三角形，底邊在上而尖端在下，后面披有軟骨，全部是關(guān)節(jié)面。髕骨骨折是臨床一種較為常見的骨折類型，其發(fā)生率較高，約占全部骨折的10%[1]。多由直接暴力或間接暴力所造成，骨折常伴有移位，所以臨床上髕骨骨折常采用手術(shù)治療，然而在下肢骨折術(shù)后的并發(fā)癥中，下肢深靜脈血栓形成是較為常見也是不可忽視的一種，特別是在髖部與膝部的手術(shù)后，一旦發(fā)生會引起下肢功能部分或完全喪失而致殘，甚至危及生命[2],所以如何有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成成為骨科治療中尤為重要的一步。西醫(yī)所說的下肢深靜脈血栓形成歸屬于中醫(yī)“股腫”“肢痹”范疇，骨折手術(shù)后是血液處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，血溢于脈外，離經(jīng)之血瘀積體內(nèi)，術(shù)后患者需長期臥床，進(jìn)一步加重脈絡(luò)阻滯情況，可發(fā)為“股腫”“肢痹”。因此中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀、瘀血停于脈絡(luò)，所以中醫(yī)常用活血化瘀、消腫止痛等藥物治療此類疾病。筆者通過運用活血祛瘀方聯(lián)合低分子肝素鈣觀察髕骨骨折患者術(shù)后凝血功能等指標(biāo)變化的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合用藥在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇2018年9月—2020年6月骨科診治的髕骨骨折患者氣滯血瘀證髕骨骨折住院患者60例，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其1∶1隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組中男14例，女16例；左膝18例，右膝12例；年齡24～50歲，平均(39.60±6.22)歲。對照組中男17例，女13例；左膝16例，右膝14例；年齡27～52歲，平均(38.83±6.84)歲。2組患者年齡、性別、患膝等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第4版《實用骨科學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①有明顯外傷史，有壓痛；②髕前皮下瘀血、腫脹，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰；③髕骨正側(cè)位X線片可確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：氣滯血瘀證：有外傷史，局部疼痛、腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑及膝部皮膚擦傷；舌淡有瘀點，脈弦或澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～60歲；③患者受傷在1周之內(nèi)，診斷為髕骨骨折，有手術(shù)指征，需行手術(shù)且愿意行手術(shù)治療，可耐受手術(shù)；④無抗凝禁忌證，入院前未服用過抗凝藥物或抗血小板聚集等藥物；⑤患者已知情并同意自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髕骨骨折合并有其他骨折、外傷或其他膝關(guān)節(jié)疾病患者；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，臟器衰竭者；③對研究中所使用的藥物或成分過敏者；④病理性骨折患者⑤患者術(shù)前凝血功能異常、活動性出血，或有出血傾向性疾患，近期接受抗凝治療者；⑥研究過程中發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成甚至肺栓塞者；⑦精神病患者及哺乳期女性；⑧2個月內(nèi)曾參與過其他臨床課題研究者。

1.4 方法手術(shù)方法：2組患者均采用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)。對照組治療方法參照《臨床路徑釋義·骨科分冊上》[5],給予患者術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理，參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]指導(dǎo)抗凝治療，術(shù)后12 h即予以低分子肝素鈣5000 IU(批準(zhǔn)文號：H20010300，廠家：海南通用同盟藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶5000 IU/支)皮下注射，每日1次，持續(xù)2周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用活血祛瘀湯，活血祛瘀湯具體用藥如下：當(dāng)歸25 g，紅花10 g，土鱉蟲15 g，自然銅(煅)15 g，狗脊15 g，骨碎補25 g，沒藥10 g，乳香10 g，路路通10 g，桃仁5 g，三七粉5 g。該藥湯劑由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，服用方法：口服，1包/次(每包150 ml)，早晚各1次，連續(xù)服用2周。2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周均需完善下肢動靜脈彩超檢查，對于高度懷疑下肢深靜脈血栓形成患者，及時完善下肢彩超檢查，以排除下肢深靜脈血栓形成危及生命。

1.5 觀察指標(biāo)觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后2周的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)的變化。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)變化2組患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)術(shù)前與術(shù)后1 d相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1周及術(shù)后2周上述指標(biāo)較術(shù)后1 d比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1周及術(shù)后2周上述指標(biāo)較對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者凝血功能指標(biāo)變化比較 (例，

2.2 手術(shù)前后患肢周徑變化2組患者手術(shù)前患肢周徑差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d，患肢均有不同程度的腫脹，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后2周與術(shù)后1 d患肢周徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后2周患肢肢體周徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肢體周徑變化比較 (例，

3 討論

髕骨骨折多由直接暴力或間接暴力所造成，以后者為多見，又髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療的目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ?，而手術(shù)后患者常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等可致使下肢深靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓形成后主要危害是血栓脫落后嵌頓到肺動脈，形成肺栓塞，導(dǎo)致肺動脈高壓和右心衰竭，嚴(yán)重時出現(xiàn)心源性休克，甚至猝死，遠(yuǎn)期危害可致下肢深靜脈瓣功能不全。下肢深靜脈血栓形成的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[7]。目前常用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療防止血栓形成，但標(biāo)準(zhǔn)抗凝方法仍存在一些缺陷，比如腸外抗凝藥物的給藥途徑可能給患者帶來不便，抗凝治療時間長等[8]，近年來加速康復(fù)外科理念(ERAS)逐漸應(yīng)用于骨科、普外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等，注重全身調(diào)理的中醫(yī)和ERAS理念十分契合，兩者在促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后方面存在獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥方法整合ERAS理念是目前骨科康復(fù)研究的重點[9，10]。所以目前常使用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，促進(jìn)患者患肢功能的恢復(fù)，本研究使用活血祛瘀湯聯(lián)合低分子肝素治療觀察髕骨骨折患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)的變化，可以有效增進(jìn)患者的功能康復(fù)。

髕骨骨折術(shù)后，筋骨損傷，血溢于脈外，離經(jīng)之血瘀積，阻滯脈絡(luò)，不通則痛。骨折所造成的患者本身的損傷、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后臥床休息等原因加重了氣滯血瘀的程度，中醫(yī)在治療上常予以補氣活血化瘀等治療，中醫(yī)對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢深靜脈血栓形成常歸屬于惡脈、脈痹、血瘤、 筋瘤的范疇，臨床表現(xiàn)為肢體淺靜脈呈條索狀突起、色赤、形如蛆頓、硬而疼痛[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中載“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流……”是最早記載深靜脈血栓的典籍。孫思邈《備急千金要方》中載“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”，唐容川《血證論》載“瘀血留注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”，均記載了該病的形成或因外傷、或因久臥、或因飲食不節(jié)而傷津耗氣，氣血損耗而致血行緩慢，使血瘀于脈道，致脈絡(luò)不通，不通則痛、則腫，治療上當(dāng)予以行氣、促流、通絡(luò)、祛瘀為原則。中醫(yī)藥在治療下肢深靜脈血栓形成時常根據(jù)辨證論治分為濕熱下注、脾虛濕瘀及氣虛血瘀等3種證型[12]。中醫(yī)藥在治療實踐中積累了大量的治療方法，遵循“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的原則，有如中藥湯劑內(nèi)服、中藥熨燙、中藥外敷、穴位貼敷、按摩等治療方法。滕府高等[13]通過檢索中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成對照試驗文章的Meta分析，得出了中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成效果優(yōu)于單純西醫(yī)的常規(guī)預(yù)防結(jié)論。

活血祛瘀方出自《中醫(yī)傷科學(xué)》，組成藥物有當(dāng)歸、紅花、土鱉蟲、自然銅(煅)、狗脊、骨碎補、沒藥、乳香、路路通、桃仁、三七粉。方義：方中乳香、沒藥、三七活血化瘀、消腫止痛；桃仁、紅花、土鱉蟲活血祛瘀；當(dāng)歸補血活血止痛；自然銅散瘀止痛，接骨療傷；骨碎補活血續(xù)傷，補腎強骨；狗脊祛風(fēng)除濕，補腎強骨；路路通祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥協(xié)同，活血化瘀，通絡(luò)消腫，補腎強骨。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方有抑制血小板聚集，抗血栓形成的作用；能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加缺血器官血流量，并有興奮子宮、鎮(zhèn)痛等作用。本臨床試驗中，使用活血祛瘀聯(lián)合低分子肝素鈣的觀察組術(shù)后凝血功能指標(biāo)，患肢周徑低于對照組，可有效說明該方在聯(lián)用低分子肝素鈣的基礎(chǔ)上起到了活血化瘀、消腫止痛的作用，應(yīng)用活血祛瘀湯對髕骨骨折術(shù)后患者進(jìn)行抗凝治療，能夠有效改善患者早期凝血功能，延長抗凝作用時間，改善患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動能力，值得臨床推廣。