肖雨晴 陳壯志 楊 淇 陳代軍 李丹丹

卒中后的構(gòu)音障礙，是由于急性腦血管病患者的大腦受損傷所致，常表現(xiàn)為發(fā)音不清及言語含糊等異常，一般被劃分為假性球麻痹范疇。 構(gòu)音障礙是腦卒中后延髓麻痹導(dǎo)致的主要癥狀之一，在腦卒中患者的發(fā)生率為30%～40%[1]，常因卒中后患者的意識與肢體障礙所忽略，錯過了早期的最佳醫(yī)治時間而難以康復(fù)，對患者自己及家庭造成很大的心理傷害。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科長期運(yùn)用醒神啟閉針刺法用來治療中風(fēng)[2-5]，發(fā)現(xiàn)在卒中早期及時采取針刺干預(yù)，能夠有效的改善患者病情?，F(xiàn)對于觀察醒神啟閉針刺法治療卒中后的構(gòu)音障礙，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對觀察患者40例，均來自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科及腦病科住院部。其中男18例，女22例；年齡35～80歲，平均(56.85±15.97)歲；病程為0～ 2年，平均病程為(16±3.20)個月；治療前，改良Frenchay構(gòu)音障礙評分總分為(71.77±3.49)分。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中國康復(fù)中心《構(gòu)音障礙檢查方法》[7]中構(gòu)音障礙評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國西醫(yī)卒中及構(gòu)音障礙的臨床診斷評估標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷為中風(fēng)病的同時有舌強(qiáng)言蹇；③病程最短15 d，最長2年；④年齡35～80歲；⑤神志清醒，生命體征平穩(wěn)，可以配合檢查和治療；⑥經(jīng)患者或其家屬知情許可，并且有簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中為急性期、3次或以上卒中患者；②因其他疾病造成構(gòu)音障礙的患者，如咽喉部或食管占位性病變損傷等；③同時患有其它危重疾病者，如多臟器衰竭、凝血功能障礙、重度營養(yǎng)不良、傳染性疾病等；④伴重度癡呆、意識障礙、重度認(rèn)知障礙、失語、耳聾等影響表達(dá)者；⑤穴位處皮膚有明顯創(chuàng)面或感染。

1.5 方法在治療上，常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，再予以醒神啟閉針刺法治療。治則：醒神啟閉，調(diào)心護(hù)腦，疏經(jīng)通絡(luò)。選穴：①醒神穴：水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)太沖、患側(cè)通里、患側(cè)大陵；②通絡(luò)穴：氣海、患側(cè)合谷、患側(cè)曲池﹑患側(cè)陽陵泉、患側(cè)懸鐘、患側(cè)足三里、患側(cè)血海；③配穴：廉泉、金津、玉液、咽后壁、風(fēng)池、翳風(fēng)。按照國家質(zhì)量監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位》[9](GBT12346—2006)中相應(yīng)穴位定位取穴。物品準(zhǔn)備：釆用中國蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌一次性無菌毫針(規(guī)格為0.25 mm×40 mm)；75%的酒精消毒棉球；止血鉗；無菌棉簽。操作方法：使患者在床上取半坐位，讓其針刺部位完全暴露，針刺前用75%酒精進(jìn)行局部消毒。醒神穴：先刺水溝穴，可向患者的鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，并旋轉(zhuǎn)針柄輕微震顫，至患者眼球濕潤為度；然后雙側(cè)內(nèi)關(guān)同時直刺0.5～l寸，采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，待患者有得氣感后雙側(cè)同時行針30 s；雙側(cè)太沖分別直刺0.5～1寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，兩邊分別施手法30 s；患側(cè)通里、大陵直刺0.3～0.5寸，采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，行針約30 s。通絡(luò)穴：氣海直刺1.0～2.0寸，合谷直刺達(dá)1寸，曲池、陽陵泉、足三里、血海均直刺1.0～1.5寸，懸鐘直刺0.5～0.8寸。以上行針均采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，以患者得氣后再行針30 s左右為度。配穴：廉泉向舌根方向斜刺0.8～1寸，小幅度提插使患者舌部、咽部有酸脹感為度；金津穴、玉液穴快速直刺0.5～0.8寸，不留針，使患者舌體有麻脹感；咽后壁用3寸長針點(diǎn)刺3～5次；風(fēng)池、翳風(fēng)，向咽喉方向刺入0.3～0.5寸，小幅度提插平補(bǔ)平瀉。每穴行針后留針30 min，快速出針，可稍有局部出血，待少量出血后以棉簽按壓止血擦拭。每日1次，6 d為一個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo)采用改良Frenchay構(gòu)音障礙評估量表[10]，分別在治療前、治療1個療程、治療2個療程3個時間點(diǎn)評價患者的構(gòu)音功能情況與主、次癥療效。(改良Frenchay構(gòu)音障礙評估量表中涵蓋8大項、29小項，總計145分。分別為反射3項、呼吸2項、唇運(yùn)動5項、下頜位置2項、軟腭運(yùn)動3項、喉4項、舌6項、言語4項，分?jǐn)?shù)越高表示構(gòu)音功能越好)

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn)采用改良Frenchay構(gòu)音障礙評估量表評分的改善值來全面性評價患者構(gòu)音功能改善程度及療效。>30 分顯效；≤30 分且>20 分有效；≤20 分無效。

2 結(jié)果

2.1 患者療效評定比較40 例患者中，顯效9例，有效 24例，無效7例，總有效率為 82.50%。

2.2 患者改良Frenchay構(gòu)音障礙評分比較患者在治療1個療程及2個療程后的改良Frenchay構(gòu)音障礙總評分與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1個療程后與治療2個療程后改良Frenchay構(gòu)音障礙總評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1個療程后與治療2個療程后喉、舌功能評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者治療前及治療1個療程后、2個療程后改良Frenchay構(gòu)音障礙評分比較 (例，

3 討論

卒中后構(gòu)音障礙是假性球麻痹的常見的臨床表現(xiàn)，其雖不危及患者生命，卻對患者的日常交流能力有極大的影響，同時對患者本人及家庭和社會造成嚴(yán)重心理影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且與卒中后的肢體偏癱等其他后遺癥相互影響，互相促進(jìn)。因此，卒中后構(gòu)音障礙的治療與康復(fù)對于卒中后患者意義重大。

中醫(yī)對于構(gòu)音障礙并沒有一個針對性的疾病名稱，常歸咎于中風(fēng)后遺癥范疇。關(guān)于該病的主要成因病機(jī),歷屆專家都見仁見智,百家爭鳴,大體可分成2個階段:在唐宋之前?！端貑枴ば魑鍤狻分^：“五邪所亂……搏陰則瘖”，說明外邪侵入是導(dǎo)致中風(fēng)因素,同時“瘖”是邪入人體的表現(xiàn)形式。唐宋之后,明確提出“內(nèi)風(fēng)”論。李東垣主張“氣虛生風(fēng)”,劉河間之則強(qiáng)調(diào)心火暴盛化風(fēng),朱丹溪則強(qiáng)調(diào)濕痰內(nèi)阻郁熱化風(fēng)。王履則將中風(fēng)分成了二類, “外風(fēng)”所致中風(fēng)為“真中風(fēng)”，而痰、火、氣虛等內(nèi)因所致中風(fēng)為“類中風(fēng)”。明代張景岳給出“中風(fēng)非風(fēng)”的看法。而王肯堂則主張中風(fēng)與生活飲食習(xí)慣的有關(guān),長吃膏梁厚肥,更容易中風(fēng)。綜上所述，是內(nèi)因和外因的綜合作用，而其最終所致的言語不利、吞咽障礙等臨床表現(xiàn)，均可歸結(jié)于“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”范疇。

關(guān)于中風(fēng)病的病機(jī),嚴(yán)潔如教授在診治中風(fēng)病時,曾明確提出其病位在大腦,病機(jī)是由于腦絡(luò)失通,神機(jī)失用[11]。而心藏神,主神明,神與心腦密切相關(guān)。故認(rèn)為在治療中風(fēng)時,應(yīng)心腦同治,重在調(diào)心,可達(dá)氣暢神明的目的。由此開創(chuàng)了以“醒神啟閉,調(diào)心護(hù)腦”為理論指導(dǎo)下的針灸方法。該套針法在治病上主要以醒神啟閉,提高對腦部(元神之府)的功效為首,以疏經(jīng)活血通絡(luò)為輔,在整體上有效治愈了中風(fēng)。其中主要包括醒神穴和通絡(luò)穴2組,在醒神的穴位中,人中穴位能夠開竅醒神,針刺人中可調(diào)達(dá)督脈,能醒神健腦;而內(nèi)關(guān)、大陵、通里依次是在心包經(jīng)和心經(jīng)上的指定穴位中,心經(jīng)開竅于舌,主神明,司言語,此三穴位都能夠?qū)幮陌采?、行氣通竅,通過調(diào)心去改善言語功能;太沖穴為肝經(jīng)原穴,肝經(jīng)循行至巔頂,與腦相通,從經(jīng)脈循行與生理功能上皆可證明太沖穴可聯(lián)系心腦、咽喉,達(dá)到心腦、言語同治的目的。而通絡(luò)穴以陽經(jīng)穴位為主,以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血,恢復(fù)患者的肢體功能,改善患者的生活品質(zhì)。在針對腦卒中的構(gòu)音功能障礙這一并發(fā)癥時,又加入了一組配穴以祛痰化濁,通關(guān)利竅,從而提高了言語功效。在其中,以廉泉、金津、玉液等與舌相通, “舌者，音聲之機(jī)也”，因此能夠有效提高說話功能。咽后壁散布著大量神經(jīng)組織,以點(diǎn)刺方式?jīng)_擊咽后壁,能對腦卒中患者吞噬功用有相應(yīng)的提高。風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，便可“治中風(fēng)不語，湯水不能入口”，而針刺風(fēng)池、翳風(fēng)能夠直接沖擊枕小神經(jīng)系統(tǒng)、枕大神經(jīng)、耳大神經(jīng)系統(tǒng)以及枕動靜脈注射、頸外淺靜脈,從而改善腦血流量、促進(jìn)病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立的效果。

本次研究采用醒神啟閉針刺法治療卒中后構(gòu)音障礙,分別觀察了40例卒中后構(gòu)音障礙患者在2個療程的療效。結(jié)果在治療1個療程和2個療程后,患者的總體構(gòu)音功能都有所提高,進(jìn)一步肯定了醒神啟封針灸法對卒中后患者整體構(gòu)音功能障礙的防治效果。但對比了治療1個療程后及2個療程后,發(fā)現(xiàn)在反射、喉部發(fā)音及舌體的運(yùn)動3個方面，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,尚無法肯定是因療效穩(wěn)定或是療效迅速所致。鑒于本研究存在的研究樣本量較小且沒有隨機(jī)對照試驗等缺點(diǎn),而對于醒神啟封針刺法在防治卒中后構(gòu)音功能障礙的作用機(jī)制還需再進(jìn)一步研究,現(xiàn)更需在臨床的實(shí)踐中持續(xù)完善及改進(jìn),從而能為卒中后構(gòu)音障礙患者的治療給以更多的可能及希望。