潘 麗 趙麗娟 張麗華 趙瑞華

導(dǎo)師趙瑞華教授，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科主任。中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)科帶頭人、首席研究員，國家中醫(yī)管理局領(lǐng)軍人才-岐黃學(xué)者，享受國務(wù)院特殊津貼。從事中醫(yī)婦科疾病的研究和臨床30余載。熟悉和掌握婦科常見病、多發(fā)病和疑難病的中西醫(yī)診斷和治療。主要進(jìn)行中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床和基礎(chǔ)研究，對多囊卵巢綜合征、盆腔炎、不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征也有很深的建樹。臨床強(qiáng)調(diào)辨證辨病結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)服與外用藥結(jié)合，療效肯定。全國婦幼健康研究會中醫(yī)藥發(fā)展專業(yè)委員會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會、生殖醫(yī)學(xué)分會副主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會主任委員，國家藥典委員會委員，國家中藥品種保護(hù)審評委員會委員，國家藥品監(jiān)督管理局新藥咨詢專家等。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，主持國家及省部級科研課題13項(xiàng)。獲中國中醫(yī)科學(xué)院科學(xué)技術(shù)二等獎2項(xiàng)、婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎自然科學(xué)獎二等獎1項(xiàng)、北京市科學(xué)技術(shù)三等獎1項(xiàng)、中醫(yī)藥專利3項(xiàng)。

趙瑞華教授臨床治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨老師臨證，受益匪淺，深感老師的診治經(jīng)驗(yàn)值得借鑒學(xué)習(xí)，將其應(yīng)用于臨床，也收到了明顯的效果。趙教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征的關(guān)鍵病機(jī)是痰濕血瘀兼腎虛，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”，故主張溫陽化氣行水、祛瘀化痰補(bǔ)腎的治療原則，方用當(dāng)歸芍藥散合五苓散化裁治療，并主張患者每日堅(jiān)持鍛煉，“動則陽氣升”。 本文選取2例典型醫(yī)案來闡述趙瑞華教授臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹了趙瑞華教授治療多囊卵巢綜合征的臨證思路，特將典型醫(yī)案記錄整理，以饗讀者。

1 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病,以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征[1，2]。主要臨床表現(xiàn)為:(1)月經(jīng)失調(diào):月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量少或閉經(jīng)。(2)不孕。(3)男性化表現(xiàn)。(4)肥胖。(5)黑棘皮癥。(6)卵巢增大:B型超聲檢查可見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10 cm。(7)內(nèi)分泌改変:①雄激素水平高;②雌激素改變;③促性腺激素變化;④胰島素抵抗或高胰島素血癥;⑤血清催乳素水平升高。(8)遠(yuǎn)期合并癥:①腫瘤;②心血管疾病；③糖尿病，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病[3]。屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。

診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)稀發(fā)排卵或無排卵:閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)以及基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)單相有時月經(jīng)規(guī)律者卻并非有排卵性月經(jīng);(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥;(3)卵巢多囊性改變:B型超聲檢查可見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10 cm。符合上述3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者，即可診斷為PCOS[4]。

病因病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為PCOS主要是腎-沖任-胞宮之間生克制化關(guān)系失調(diào)，而腎虛又是主要因素。腎虛天癸遲至，脾虛生痰濕，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯，致月經(jīng)停閉、稀發(fā)、量少或紊亂[5]。

2 醫(yī)案舉例

3 小結(jié)

趙瑞華教授用當(dāng)歸芍藥散合五苓散化裁治療多囊卵巢綜合征。當(dāng)歸芍藥散組成：當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、茯苓、川芎。原方主治“婦人懷孕，腹中痛”。主要病機(jī)：肝虛血瘀，脾虛濕滯引起。治當(dāng)養(yǎng)血柔肝以化瘀滯，益氣健脾以助運(yùn)化，活血除濕以通經(jīng)絡(luò)。芍藥能通血脈，重用為君。川芎辛溫，善走血海而活血祛瘀，澤瀉甘淡性寒，入腎與膀胱而利水滲濕，二藥助君藥疏其血郁，利其水邪，以消除血與水濕的滯塞，為臣藥。當(dāng)歸辛甘而溫，養(yǎng)血和血，合芍藥補(bǔ)血以治肝血不足，白芍兼能趨避以療瘀血阻滯。白術(shù)茯苓益氣健脾，以使脾氣健運(yùn)；其中白術(shù)苦溫尚能燥濕，使?jié)駨膬?nèi)化，茯苓甘淡尚可滲濕，合澤瀉一則滲利之功尤善，使?jié)駨南伦?，三藥俱為佐藥。本方的配伍特點(diǎn)：(1)補(bǔ)泄兼施、瀉中寓補(bǔ)；(2)精血并調(diào)，治血為主；(3)肝脾同治，調(diào)肝為要。五苓散：其病機(jī)為水濕內(nèi)盛，膀胱氣化不利。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力。佐以白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水濕，佐以桂枝溫陽化氣以助利水。諸藥配伍，甘淡滲濕為主，佐以溫陽化氣，使水濕之邪從小便而去。趙主任善用桂枝，用量較大，15～20 g，桂枝辛溫?zé)o毒，去冷氣，善溫經(jīng)通脈，性行散，走而不守?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥合之”，但溫之又不能太過，當(dāng)以調(diào)和為原則，趙主任還善用柴胡調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和氣血。全方以當(dāng)歸芍藥散合五苓散加減益氣健脾，養(yǎng)血活血，通利血脈，利水滲濕以消除血和痰濕的滯塞。故而經(jīng)水按期而至，案1患者順利懷孕。

就診2例患者，均為家庭主婦，靜臥少動，陽氣不升，不能推動血脈流通，體型肥胖，痰濕血瘀等病理產(chǎn)物積聚于體內(nèi)阻滯胞脈，經(jīng)血不能如期而至；嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，釀濕生痰。建議鍛煉，適當(dāng)勞動，中醫(yī)講“動則陽氣升”；飲食清淡多食蔬菜，忌寒涼，保護(hù)脾胃之氣，脾氣健運(yùn)，則可運(yùn)化水濕痰飲。

治療PCOS，海派中醫(yī)蔡小蓀強(qiáng)調(diào)辨證辨病相結(jié)合，用生地黃、熟地黃、鱉甲、女貞子滋陰補(bǔ)腎，仙茅、淫羊藿、鹿角霜、肉桂溫補(bǔ)腎陽，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，皂角刺、路路通、蒼白術(shù)、石菖蒲、生麥芽化痰通絡(luò)，桂枝溫通血脈、行氣活血化瘀，茯苓健脾利水下行，與桂枝同用能入陰通陽，牡丹皮消瘀血。赤芍行血中之滯。治療立足補(bǔ)腎益精、通脈絡(luò)、化痰濕、調(diào)沖任，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，包絡(luò)得通[6]?！饵S繩武婦科經(jīng)驗(yàn)集》中講腎氣盛是女性發(fā)育時的重要物質(zhì)，是月經(jīng)來潮的先決條件，治療上抓住重點(diǎn)在腎，方用鹿角霜咸溫，用作溫補(bǔ)強(qiáng)壯藥，配以菟絲子補(bǔ)腎精，菟絲子稟氣中和，善補(bǔ)而不峻，益陰而固陽，且具有流動之性，與其他滋陰藥之偏于膩不同[7]。高濤等[8]認(rèn)為PCOS發(fā)生的病機(jī)在于腎-天癸-沖任-胞宮相互調(diào)節(jié)失約，治以補(bǔ)腎養(yǎng)血添精為主，中藥調(diào)周法根據(jù)患者月經(jīng)周期的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，將月經(jīng)周期分為經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期3個階段，分期辨證論治?？茺愝x等[9]根據(jù)其導(dǎo)師多年經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論提出“痰瘀胞宮”的理論，在臨床中發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕型PCOS的患者占多數(shù)，用中藥復(fù)方對脾虛痰濕型PCOS患者的性激素水平，糖脂代謝、人體測量學(xué)指標(biāo)和排卵功能有改善作用。目前中醫(yī)藥治療PCOS多采用補(bǔ)腎、疏肝、健脾、燥濕化痰、活血化瘀相結(jié)合的治則治法，以補(bǔ)腎為基，配合多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合女性各個時期的不同生理特點(diǎn)，采用中藥續(xù)貫療法[10]。

趙瑞華主任還重視PCOS的慢病管理，提出該病是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，將慢病管理的理念及模式引入PCOS的治療，提出了“長期或終生管理”的理念，強(qiáng)調(diào)對PCOS患者長期管理、綜合治療。慢病管理是指組織慢性專業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營養(yǎng)師等作為一個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費(fèi)用，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的科學(xué)管理模式。PCSO慢病管理的目標(biāo)：調(diào)整月經(jīng)，促進(jìn)懷孕，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其長期管理應(yīng)為綜合管理，包括患者的教育，各種治療選擇的充分溝通、心理輔導(dǎo)、運(yùn)動、飲食指導(dǎo)、生育問題的咨詢、指導(dǎo)，最后才是藥物治療。相比傳統(tǒng)患者自我管理模式，患者依從性更好，更能達(dá)到長期、有效管理的目的。這也是PCOS治療的短期效果及長期管理的有機(jī)結(jié)合，給PCOS患者帶來福音。