孫錦江

近些年來，隨著人們生活水平的提高，生活壓力的加大和社會老齡化問題的加劇，冠心病心絞痛的發(fā)病率逐年提高，成為影響中老年人群生活質(zhì)量的主要疾病之一，其發(fā)病原因主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致動脈血管狹窄、阻塞，動脈血流量不能滿足心肌細胞代謝需求，導(dǎo)致心肌細胞缺血缺氧性壞死，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量[1,2]。目前臨床上多采用常規(guī)西藥治療，如硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗凝藥物等，雖然能起到一定療效，穩(wěn)定病情，但是仍有部分患者療效欠佳，許多臨床醫(yī)師不斷在臨床實踐中探尋有效的診療方法。中醫(yī)學(xué)認為冠心病心絞痛可歸屬到胸痹心痛的范疇，認為其病機可能是臟器虛于內(nèi)，痰瘀痹于中，痰濁、瘀血是常見的證候要素[3]。劉超峰醫(yī)師認為痰瘀互結(jié)是引起胸痹心痛的主要病機，而痰瘀互結(jié)久久不散，則易化熱化毒，故而不少臨床醫(yī)師開始探索痰瘀毒互結(jié)型冠心病心絞痛的臨床治療方案。東港市中醫(yī)院基于痰瘀毒互結(jié)型患者的病因病機，對患者在常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯合小陷胸湯的陷胸逐瘀湯治療取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在東港市中醫(yī)院心內(nèi)科2019年5月—2020年9月收診的冠心病心絞痛中選出180例為對象，將篩選后的患者以隨機數(shù)字表法分組：對照組有90例，其中男43例，女47例；年齡42～85歲，平均(66.8±5.1)歲；病程最短9個月，最長5年，平均(3.29±0.87)年；心絞痛分級：1級40例，2級50例。觀察組有90例，其中男45例，女45例；年齡43～84歲，平均(66.5±5.2)歲；病程1～6年，平均(3.34±0.92)年；心絞痛分級：1級39例，2級51例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。經(jīng)東港市中醫(yī)院倫理委員會審核許可。

1.2 納入與排除標準納入標準：①均符合穩(wěn)定型冠心病心絞痛的診斷標準；②經(jīng)中醫(yī)學(xué)辨證分型為痰瘀毒互結(jié)型；③心絞痛分級為1～2級；④簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心臟神經(jīng)官能癥的患者；②合并其他心律失常、心力衰竭等心臟疾病的患者；③合并嚴重肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等疾病者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤治療依從性差；⑥臨床資料不完整者。

1.3 方法對照組患者給予常規(guī)西藥治療，主要包括：在心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油片0.5 mg。口服阿托伐他汀鈣片20 mg/d，于晚餐后服用?？诜剖崦劳新鍫柧忈屍?2.5 mg/次，每日2次。口服拜阿司匹林100 mg/d，每日服藥1次。對于伴有高血壓病、糖尿病等疾病的患者給予對癥的降壓降糖等治療，治療期間根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)適當調(diào)整用藥劑量。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予陷胸逐瘀湯治療，組方：生地黃20 g，赤芍、川芎、牛膝、桔梗、全瓜蔞各 15 g，紅花、桃仁、當歸、柴胡、枳殼、黃連各10 g，制半夏 9 g。隨癥加減，對于瘀血甚者加水蛭6 g，地龍 15 g；對于眩暈者加鉤藤30 g和天麻15 g；對于心悸失眠者加煅龍骨和煅牡蠣各30 g；對于脅痛者加延胡索10 g。每劑藥煎汁200 ml，分成早晚2次飯后服用。由東港市中醫(yī)院中藥房煎藥室負責煎藥，每劑藥分成2袋裝，指導(dǎo)患者將藥袋浸泡在熱水中加熱后服用。2組患者均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標①療效判定標準：顯效：治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，且靜息下的心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少0～79%，靜息下的心電圖ST段壓低<0.1 mV；無效：治療4周后心絞痛發(fā)作次數(shù)依然無明顯減少，且心電圖無明顯改善；②中醫(yī)證候積分：治療前后對患者的胸悶、胸痛、心悸等癥狀進行評分，其中主癥胸悶、胸痛按照無、輕、中、重程度計分為0分、2分、4分、6分；次癥心悸、氣短、乏力、多痰、口干、大便干結(jié)等癥狀按照無、輕、中、重程度計分為0分、1分、2分、3分，最后將各個癥狀評分相加所得為中醫(yī)證候積分。③心絞痛發(fā)作情況：治療前后記錄2組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)和心絞痛發(fā)作時間。④血液流變學(xué)指標：治療前后分別采集外周靜脈血進行血液流變學(xué)的檢測，檢測指標為：全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和纖維蛋白原水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率：收集整理治療期間出現(xiàn)的惡心、頭痛、低血壓等不良反應(yīng)狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較治療4周后，觀察組的總有效率為95.56%，對照組的總有效率為85.56%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較觀察組患者治療4周后的中醫(yī)證候積分低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者心絞痛發(fā)作情況比較觀察組患者治療4周后的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及心絞痛發(fā)作時間均低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 2組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 (例，

2.4 2組患者血液流變學(xué)指標比較2組患者治療4周后的血液流變學(xué)指標均有一定程度的改善，但觀察組患者治療后的全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積以及纖維蛋白原水平均低于對照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較 (例，

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，2組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，其中對照組患者中出現(xiàn)2例頭暈，1例頭痛，2例低血壓，1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；觀察組患者中出現(xiàn)1例頭暈，1例低血壓，3例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%；2組之間比較χ2=0.097，P=0.756<0.05。

3 討論

3.1 冠心病心絞痛的西醫(yī)學(xué)概述冠心病心絞痛是常見的心血管疾病，是影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一，近年來我國的冠心病心絞痛患者逐年增多，且發(fā)病群體有年輕化的發(fā)展趨勢，因此尋求安全有效的治療方案迫在眉睫。西醫(yī)學(xué)認為冠心病心絞痛的發(fā)生原因主要是：冠狀動脈粥樣硬化或是短暫性的冠狀動脈痙攣引起冠狀動脈狹窄或阻塞，從而使得冠狀動脈血液供應(yīng)無法滿足心肌需求，引起急劇的、暫時性的心肌缺血缺氧，從而引發(fā)心絞痛癥狀發(fā)作[4,5]。臨床上常應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物擴張冠狀動脈，減少心肌耗氧量，改善心肌供血供氧和能量代謝，促進患者心絞痛癥狀緩解。但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)單一的西藥治療療效不滿意，而隨著中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代繼承和發(fā)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法是多種疾病治療的又一新思路、新方向，在冠心病心絞痛的臨床治療中，越來越多臨床醫(yī)師開始探索中西醫(yī)結(jié)合療法的效果。

3.2 冠心病心絞痛的中醫(yī)病因病機冠心病心絞痛可歸屬到中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，多發(fā)病于老年人，且老年人的臟腑功能隨著年齡的增長不斷衰減，心氣、心陽不足，脾胃虛弱，溫運水濕功能失常，停聚成痰，痰濁阻塞脈道，進而形成痰瘀互結(jié)病機[6]。因此中醫(yī)學(xué)認為老年人群的冠心病心絞痛多為痰瘀互結(jié)型。中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有痰瘀互結(jié)理論的描述，其從生理病理的角度闡明了痰濁與瘀血之間的相關(guān)性，此后歷代醫(yī)家基于此提出許多觀點，其中《素問·調(diào)經(jīng)論》和《素問·舉痛論》指出了寒凝血瘀、血脈不通而痛的病因病機，也奠定了冠心病瘀血致病的理論基礎(chǔ)。我國的國醫(yī)大師雷忠義醫(yī)師多年來一直在研究胸痹心痛的理論，其認為當臟器功能失調(diào)，血液、津液代謝紊亂，尤其是肝失條達、氣血逆亂、心脾腎臟氣虛，運行無力，則會出現(xiàn)痰濁濕邪等阻礙血行而致瘀，或是產(chǎn)生瘀血濕邪生痰，瘀血與痰濁粘連，形成復(fù)合性的病理產(chǎn)物，心脈被阻引起痰瘀互結(jié)證，為本虛標實證，奠定了從痰瘀互結(jié)立論治療胸痹心痛，取得顯著的療效[7,8]。而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也指出中醫(yī)證候中的要素血瘀、痰濁等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病理表現(xiàn)相關(guān)，如痰濁、瘀血與高脂血癥相關(guān)，認為痰濁痹阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的重要前提條件。

作為雷忠義醫(yī)師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，劉超峰醫(yī)師認為，部分胸痹心痛患者還會出現(xiàn)急躁易怒、口干、大便干結(jié)等熱象，不僅是因為痰瘀互結(jié)，而是痰瘀互結(jié)日久，長期不化，內(nèi)伏邪毒郁熱，致氣血虧損，營衛(wèi)不和，從而導(dǎo)致痰瘀與熱毒相互作用，形成惡性循環(huán)，加重冠心病的發(fā)展，形成了痰瘀毒互結(jié)的變證[9]。

3.3 陷胸逐瘀湯在冠心病心絞痛中的應(yīng)用效果劉超峰醫(yī)師以痰瘀毒互結(jié)型為突破口治療胸痹心痛[10]，運用經(jīng)方血府逐瘀湯和小陷胸湯化裁，在臨床治療中取得滿意療效。血府逐瘀湯出自清代的王清任所著《醫(yī)林改錯》，是用于胸中血府血瘀諸癥的名方，方中的當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍具有活血化瘀止痛之效，牛膝祛瘀血通絡(luò)，并引瘀血下行，柴胡疏肝解郁、升達清陽，桔梗開通肺氣，枳殼理氣寬胸，升降并用，生地黃涼血清熱除瘀熱，配合當歸能養(yǎng)血潤燥，使瘀血祛而不傷陰血。小陷胸湯出自《傷寒論》，由黃連、制半夏和全瓜萎組成，善治痰熱內(nèi)阻之證，不僅能治傷寒，也可用于胸痹痰熱痹阻之證的治療。本次研究中的陷胸逐瘀湯合用血府逐瘀湯和小陷胸湯，使患者胸中陽氣宣通，痰濁消除，氣行血運。全方諸藥合用急行氣活血化瘀，又清熱化痰除痞，攻補兼施，使氣血調(diào)和，諸癥得消?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出：本方中的桃仁、赤芍、當歸、柴胡等藥具有改善冠狀動脈血流量、改善微循環(huán)、抗血栓、抑制血小板聚集等效果，有助于改善心肌細胞的供血供氧，促進心絞痛癥狀緩解。其中的制半夏、全瓜蔞還有改善脂質(zhì)代謝、降低血液黏度之效，進一步改善狀動冠狀動脈的血流量，促進心絞痛癥狀緩解。本結(jié)果顯示：觀察組的總有效率高于對照組，且治療4周后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間以及中醫(yī)證候積分均低于對照組，P<0.05，且觀察組治療后的血液流變學(xué)指標(全血低切和高切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原水平)均低于對照組，P<0.05；提示陷胸逐瘀湯能促進患者冠狀動脈血流狀況的改善，增加心肌供血供氧，促進患者臨床癥狀緩解，改善心絞痛癥狀。2組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥安全性較高。

綜上所述，陷胸逐瘀湯在冠心病心絞痛患者中應(yīng)用效果肯定，有助于促進患者血液流變學(xué)改善，改善心肌供血供氧，促進心絞痛癥狀緩解，且用藥安全性高，值得推廣。