高美玲 谷瑩佳 吳瓊

肺癌病情隱匿、進(jìn)展快，患者預(yù)后尚不滿意，特別是中晚期患者5年生存率不超過15%[1]。多數(shù)患者確診后合并焦慮、抑郁、恐懼等情緒，降低治療依從性[2]。國際指南認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)能提高心血管功能，提高生活質(zhì)量[3]。如肺康復(fù)訓(xùn)練能提高肺癌患者的心肺功能，改善疲乏癥狀[4]。近年來有學(xué)者指出，相對運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與對機(jī)體功能改善效果的關(guān)系更密切[5]。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)(high intensity interval training, HIIT)在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，中間穿插短暫的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)/休息形成間歇，進(jìn)而重復(fù)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，對慢性病血脂、胰島素抵抗和心血管功能具有較好的改善作用[6]。但HIIT在肺癌患者中的應(yīng)用較少。本研究探討HIIT對手術(shù)治療的肺癌患者呼吸功能、負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及生存期的影響。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性收集并分析2016年6月—2019年6月我院診治的178例肺癌患者的臨床資料。其中，男性102例，女性76例；年齡(53.28±9.37)歲；BMI為(23.79±2.53)kg/m2；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期56例，Ⅲ期122例；非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer, NSCLC)150例，細(xì)胞肺癌(small-cell lung cancer, SCLC)28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行手術(shù)治療，術(shù)后組織病理證實(shí)為原發(fā)性肺癌；(2)術(shù)后能按照指南治療者[7]；(3)預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月；(4)年齡<65歲；(5)無HIIT禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多系統(tǒng)腫瘤或腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)精神異?；蛑w運(yùn)動(dòng)障礙；(3)無法行手術(shù)治療者；(4)嚴(yán)重心肝腎功能障礙患者；(5)HIIT依從性差或后期失訪者。178例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為運(yùn)動(dòng)組和對照組各89例。兩組患者的年齡、性別比例、臨床分期等無顯著性差異(P>0.05)，基線資料均衡，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=89)

二、方法

1 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理包括呼吸訓(xùn)練、咳痰訓(xùn)練、體操運(yùn)動(dòng)(上下肢外展、上舉、前伸等)，以及中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括上下樓梯(每次5 min，休息1～3 min后繼續(xù))、慢跑(10～15 min)等，每天3～5次，每周3～5 d，連續(xù)2個(gè)月。運(yùn)動(dòng)組：常規(guī)護(hù)理同對照組，同時(shí)給予HIIT。HIIT方法：通過功率自行車進(jìn)行鍛煉。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期為進(jìn)行15～30 s 全力沖刺，暫停15 s，然后重復(fù)上述運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)5～10 min；間歇期為休息4 min，上述為1個(gè)完整運(yùn)動(dòng)。每天3～5次，每周3～5 d，連續(xù)2個(gè)月，詳細(xì)方法參照文獻(xiàn)[8]?？祻?fù)師可根據(jù)患者的體力狀況，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，并逐漸增大運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)期間，康復(fù)師應(yīng)密切監(jiān)測患者心率、血氧保護(hù)度變化，如有劇烈疼痛或明顯不適，應(yīng)立刻停止運(yùn)動(dòng)。本文患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)，未出現(xiàn)中止運(yùn)動(dòng)的病例。

2 療效評定 分別在運(yùn)動(dòng)前與運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，進(jìn)行以下評定：

(1)呼吸功能 包括第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)。

(2)運(yùn)動(dòng)耐力 采用6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walking test, 6-MWT)，要求患者盡可能快走，測定6min步行的距離。

(3)負(fù)性情緒 采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)評定焦慮程度，采用恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form, FoP-Q-SF)[9]測定對疾病的復(fù)發(fā)恐懼程度，評分越高表示程度越嚴(yán)重。

(4)生活質(zhì)量 采用SF-36生活質(zhì)量評分量表(the MOS item short from health survey, SF-36)[10]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評定，其評分越高表示生活質(zhì)量越高。

(5)炎癥因子 包括腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)。

三、隨訪

運(yùn)動(dòng)2個(gè)月后，對兩組患者進(jìn)行隨訪。采用電話、門診或再入院的形式隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，記錄患者總生存期(overall survival, OS)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力比較

兩組運(yùn)動(dòng)前FEV1、FVC、MVV無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，兩組FEV1、FVC、MVV均高于運(yùn)動(dòng)前(P<0.05)，且運(yùn)動(dòng)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組呼吸功能比較

二、兩組運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量比較

兩組運(yùn)動(dòng)前6-MWT、SF-36評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，兩組6-MWT、SF-36評分均高于運(yùn)動(dòng)前(P<0.05)，且運(yùn)動(dòng)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量比較

三、兩組負(fù)性情緒比較

兩組運(yùn)動(dòng)前SAS、FoP-Q-SF評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，運(yùn)動(dòng)組SAS、FoP-Q-SF評分均低于運(yùn)動(dòng)前(P<0.05)。對照組運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，SAS、FoP-Q-SF評分與運(yùn)動(dòng)前無顯著性差異(P>0.05)。運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，SAS、FoP-Q-SF評分低于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組SAS評分和FoP-Q-SF評分比較

四、兩組炎癥因子水平比較

兩組運(yùn)動(dòng)前TNF-α、CRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，運(yùn)動(dòng)組TNF-α、CRP均低于運(yùn)動(dòng)前(P<0.05)。對照組運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，TNF-α、CRP與運(yùn)動(dòng)前無顯著性差異(P>0.05)。運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)2個(gè)月時(shí)，TNF-α、CRP低于對照組(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組TNF-α、CRP水平比較

五、兩組生存期比較

178例患者平均隨訪(28.0±12.6)個(gè)月。運(yùn)動(dòng)組中位OS為27.6個(gè)月，對照組中位OS為24.9個(gè)月。兩組中位OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-RankP=0.267)。

討 論

HIIT通過短時(shí)間的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到長時(shí)間中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)帶來的益處，且具有耗時(shí)短、不受運(yùn)動(dòng)環(huán)境的限制、具有多種運(yùn)動(dòng)方式、無需高花費(fèi)的優(yōu)勢，患者的可接受性和依從性較高[11]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腫瘤患者對生活質(zhì)量的要求逐漸被重視。HIIT能否提高肺癌患者的生活質(zhì)量尚未得到證實(shí)。本研究對上述內(nèi)容進(jìn)行了初步探討。

改善心肺功能，提高生活質(zhì)量：Ghardashi-Afousi等[12]研究顯示，腫瘤患者給予HIIT干預(yù)后，其心肺功能均得到不同程度的提高。Toohey等[13]對惡性腫瘤患者給予HIIT干預(yù)，發(fā)現(xiàn)相對常規(guī)運(yùn)動(dòng)，HIIT組患者的生活質(zhì)量提高得更顯著。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符。可能的機(jī)制：(1)高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)能緩解呼吸機(jī)疲勞、改善肺順應(yīng)性；(2)能加快氧代謝和血液循環(huán)，協(xié)調(diào)全身肌肉，減少肺不張；(3)能促進(jìn)過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活因子1α的表達(dá)，進(jìn)而使氧供應(yīng)增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)耐力提高。

緩解負(fù)性情緒：調(diào)查顯示，肺癌患者普遍合并焦慮(73.6%)[14]、恐懼疾病進(jìn)展(77.93%)[15]。既往研究顯示，HIIT干預(yù)8周后，糖尿病患者的焦慮、抑郁癥狀均顯著減輕[16]。目前，HIIT能否改善肺癌患者的焦慮、恐慌情緒尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)2個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組SAS、FoP-Q-SF評分低于對照組，提示HIIT亦能改善肺癌患者的負(fù)性情緒?？赡軝C(jī)制：(1)在運(yùn)動(dòng)過程中，需患者專注投入，能減少負(fù)性情緒的干擾；(2)運(yùn)動(dòng)能影響杏仁核功能，促進(jìn)多巴胺和血清素分泌，促進(jìn)快樂情緒的產(chǎn)生；(3)生活質(zhì)量的提高、身體不適的改善，有助于減輕焦慮和恐慌。

降低炎癥因子水平：腫瘤患者往往呈現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)，且多種炎癥因子水平可預(yù)測腫瘤患者預(yù)后[17-18]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)2個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組血清TNF-α、CRP均降低，而對照組未見降低。提示，HIIT能改善肺癌患者的慢性炎癥狀態(tài)?？赡軝C(jī)制：HIIT通過促進(jìn)骨骼肌運(yùn)動(dòng)，刺激抗炎因子IL-10的產(chǎn)生，進(jìn)而降低TNF-α、CRP水平[19-20]。

對生存期的影響：本研究運(yùn)動(dòng)組的中位OS較對照組有稍微延長，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示，HIIT對肺癌患者生存期方面的療效有限。雖然其能改善患者的呼吸功能、降低炎癥因子水平，但肺癌是進(jìn)行性疾病，人體存在復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境通路，可能通過多種途徑促進(jìn)疾病進(jìn)展。雖然其生存期無明顯改善，生活質(zhì)量提高了，亦能從中受益。

綜上所述，HIIT能改善肺癌患者的呼吸功能，提高生活質(zhì)量，緩解負(fù)性情緒，降低炎癥因子水平，但對其生存期無顯著延長作用。本研究局限性：(1)樣本量較小，且為單中心研究；(2)HIIT已存在多種方式，哪種運(yùn)動(dòng)方式最好需進(jìn)一步研究。