孫慧瑩 劉曉敏 王永福 魯芙愛

類風濕關節(jié)炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一種以關節(jié)滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病，間質性肺病(Interstitial lung disease，ILD)是其常見的關節(jié)外表現(xiàn)。美國的數(shù)據(jù)庫顯示RA-ILD患病率為3.2～6.0/10萬，發(fā)病率為2.7～3.8/10萬[1]。RA患者肺間質性異常發(fā)病率高達22%，且進展率較高，主要表現(xiàn)為肺功能進行性惡化、胸膜下網(wǎng)狀影增加和/或小葉間隔增厚，確診后5年死亡率為35.9%[1-5]。早篩查、早診治對RA-ILD的預后至關重要。血清層粘連蛋白(laminin，LN)、三型前膠原N端肽(procollagen Ⅲ N-terminal peptide，PⅢNP)、四型膠原(type Ⅳ collagen，IVC)、透明質酸(hyaluronic acid，HA)是細胞外基質成分，有文獻顯示這四項指標在結締組織病繼發(fā)ILD中高表達[6]。這四項指標在RA中的研究較少，本研究旨在檢測這四者在RA-ILD患者血清中的表達情況，并探究其與RA-ILD各指標的關聯(lián)性。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年3月至2020年10月在我院住院的RA患者105例， 其中RA-ILD患者65例，非RA-ILLD(N-RA-ILD)患者40例。另選取我院體檢中心正常體檢者40人作為健康對照組。入組患者符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：① RA患者的診斷符合2010年 ACR/EULAR 的RA 診斷標準[7]。② ILD的診斷符合 2011年ATS/ERS提出的診斷標準[8]。排除標準：① 合并其他結締組織病。② 合并其他肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺結核、肺部感染、肺部腫瘤等。③ 合并肝癌及肝硬化等疾病。收集信息包括臨床資料、血清學指標、影像學指標等。

二、研究方法

1 臨床資料與實驗室數(shù)據(jù)收集 包括兩組患者年齡、性別、病程、初診時病程、目前激素和/或DMARDS藥物使用情況、吸煙史、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間等臨床資料。實驗室指標：抗 CCP 抗體、RF 、ESR、CRP、IgA、IgM、IgG等。

2 實驗方法 抗 CCP 抗體、RF 、ESR、CRP、IgA、IgM、IgG均采用本院常規(guī)檢測方法。血清LN、PⅢNP、IVC、HA水平測定：每個患者身上取出5毫升靜脈血，從全血中分離出至少1 ml血清，保存在-80 ℃冰箱備用。將血清樣品在室溫下解凍，然后在1 500～2 000×離心15分鐘。采用化學發(fā)光法檢測，所用到的試劑盒購自深圳亞輝龍生物科技股份有限公司。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、三組患者血清LN、PⅢNP、IVC、HA表達水平

三組患者年齡、性別無明顯差異(P>0.05)。三組患者血清LN水平無明顯差異(P>0.05)。RA-ILD及N-RA-ILD患者PⅢNP表達無差異(P>0.05)，但二者均高于健康對照組(P<0.05)。RA-ILD組IVC、HA水平均高于N-RA-ILD組及健康對照組(P<0.001)。N-RA-ILD患者IVC水平與健康對照組無明顯差異(P>0.05)，而HA水平高于健康對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 三組患者血清LN、PⅢNP、IVC、HA水平的比較

二、RA-ILD組與N-RA-ILD組患者一般資料與臨床特征

RA-ILD組與N-RA-ILD組患者吸煙史、病程、DMARDs藥物應用、激素和/或DMARDs應用、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者初治時的病程、激素應用及關節(jié)壓痛數(shù)、DAS28評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， RA-ILD組多于N-RA-ILD組(見表2)。

表2 兩組患者一般資料與臨床特征

三、兩組患者免疫學指標比較

RA-ILD組比N-RA-ILD組RF滴度高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組ESR、CRP、IgA、IgM、IgG比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者免疫學指標比較

四、RA-ILD的多因素二元Logistic回歸分析

將初治病程、關節(jié)壓痛數(shù)、DAS28評分、RF、IVC、HA等單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標做自變量(賦值說明：均為連續(xù)變量)。以是否繼發(fā)ILD為因變量(RA-ILD為1，N-RA-ILD為0)進行多因素二元Logistic回歸分析。結果顯示，初治病程較長、RF、IVC、HA水平較高是RA-ILD發(fā)病的獨立風險因素(見表4)。

表4 RA-ILD的多因素二元Logistic回歸分析

五、RA-ILD患者血清IVC、HA與臨床及實驗室指標的相關性

RA-ILD患者血清IVC與年齡、IgG呈正相關(P<0.05)，與激素、激素和/或DMARDS、DMARDS藥物應用負相關(P<0.05)，與病程、初治病程、RF、抗CCP抗體、IgA、IgM、ESR、CRP、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)觸痛數(shù)、晨僵時間、DAS28評分均無關(P>0.05)。HA與年齡、CRP、DAS28評分正相關(P<0.05)，與病程、初治病程、抗CCP抗體、RF、IgA、IgM、IgG、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)觸痛數(shù)、晨僵時間、激素、激素和/或DMARDS、DMARDS藥物應用均無關(P>0.05)(見表5)。

表5 IVC、HA與RA臨床及實驗室指標相關性分析

討 論

RA-ILD起病隱匿，早期可無任何癥狀，造成漏診延誤治療，發(fā)病后進展率較高，預后差，死亡率較高。因此尋找合適的血清學標記物，對RA-ILD早期預防、疾病診斷等都具有重要意義。LN、PⅢNP、IVC、HA是細胞外基質重要組成成分。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康體檢人群對照，CTD-ILD及IPF患者血清中LN、PⅢNP、IVC、HA表達明顯增強[6]。本研究著重探究LN、PⅢNP、IVC、HA在RA-ILD的表達水平及其影響因素，發(fā)現(xiàn)相較于N-RA-ILD患者及健康體檢者，RA-ILD患者血清IVC、HA水平明顯增高。研究還表明N-RA-ILD患者PⅢNP、HA水平也高于健康體檢者，提示N-RA-ILD患者繼發(fā)ILD的幾率可能仍較正常人高。

在細胞外基質中，LN是含有α，β和γ亞基的糖蛋白，在維持組織完整性和細胞分化、遷移和粘附中起著重要作用[9]。轉化生長因子-β1((transforming growth factor-β1，TGF-β1))過表達在體內及體外引起進展性肺纖維化，在TGF-β1誘導的肺纖維化中，可引發(fā)LN各亞型表達異常[10]。有研究顯示層粘連蛋白α1(Lama)是TGF-β1反應的一個調節(jié)因子，在TGF-β1誘導的肺纖維化中起著關鍵作用[11]。而Lamα3在肺纖維化患者肺纖維化區(qū)的正?；啄そM織的丟失是導致其疾病進展的原因之一[12]。這提示盡管LN各亞型表達異常與肺纖維化發(fā)病及進展相關，但在ILD中的總表達并不一定是升高的。

PⅢNP主要分布在肺泡間隔和間質增厚處組織細胞外間隙，Ⅲ型膠原單體聚集成大分子纖維，聚集成纖維，為需要抗拉強度的組織提供強有力的支撐結構[13]。PⅢNP在ILD中的表達也是有爭議的，Milman等[14]發(fā)現(xiàn)ILD患者血清PIIINP水平與健康人相似。而蘇等[6]人則發(fā)現(xiàn)LN在CTD-ILD及CTD-IPF中高表達。Merl-Pham等[10]則認為PIIINP的表達和分泌增高也并不一定導致其在ECM中沉積更多。因此，PIIINP在RA-ILD疾病中的作用還需更深入研究。

IVC構成肺泡和氣道基底膜的大部分，在上皮和血管形成、肺泡間隔成纖維細胞增殖、分化和遷移過程中具有重要作用[15]。與本研究一致，多項研究表明IVC在IPF或ILD患者血清中表達增強[6，10]。IVC可能作為RA-ILD診斷的血清標記物之一。HA是一種廣泛表達的糖胺聚糖，其分子量大小不同功能也不同[16]；HA在1mg/ml或更高劑量下，抑制炎癥細胞趨化、吞噬、彈性蛋白酶釋放的作用。小分子HA由LMW HA(<500～700 kDa)和小得多的HA寡糖(8-30二聚體長度)組成，可增加巨噬細胞和肺損傷后肺泡巨噬細胞中促炎趨化因子和iNOS的表達，促進炎癥反應。由此可見，HA是一個與炎癥密切相關的指標，對肺部的損傷修復都敏感。本研究發(fā)現(xiàn)RA-ILD患者血清HA表達顯著增強，提示其在ILD發(fā)生發(fā)展中可能具有重要意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，初治時的病程較長、關節(jié)壓痛數(shù)多、DAS28評分高也是RA-ILD發(fā)病風險因素，臨床上遇到此類患者應當注意。相關性分析顯示年齡、CRP、DAS28評分與HA呈正相關，年齡、IgG及與IVC呈正相關，應用激素或DMARDs患者血清IVC較低，提示盡早抑制免疫炎癥反應可能會延緩RA-ILD發(fā)生及進展。但同時也應注意，激素和/或DMARDS藥物也有可能導致藥物性ILD的發(fā)生[17-18]。因此定期監(jiān)測RA-ILD患者血清IVC及HA水平，如發(fā)現(xiàn)這二者的水平持續(xù)增高，提示可能有向ILD進展的可能，采取積極應對措施，可能會避免藥物性ILD的發(fā)生，改善其預后。

綜上所述，IVC及HA水平高的RA患者繼發(fā)ILD的風險較大，有用于RA-ILD疾病診斷的臨床價值。臨床上遇到 IVC、HA、RF高、初治病程長的患者，應予以重視，其進展為RA-ILD的可能性較大。IVC及HA具有廉價、無創(chuàng)、易采集等優(yōu)點，建議臨床上對這些高危人群以及確診RA-ILD的人群定期檢測IVC及HA，識別出發(fā)病風險高得人群，提高RA-ILD的檢出率，進行早預防、早診斷、早治療、病情追蹤等，對改善患者預后將具有重大意義。