張彬彬

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外重癥，洛陽 471000

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前臨床上治療冠心病最重要的治療方法［1-2］。以往研究指出，在CABG術(shù)后有4%～8%的患者會(huì)再次出現(xiàn)心肌缺血的癥狀［3］。需按規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板的治療，預(yù)防不良事件發(fā)生［4］。臨床證明，部分患者在治療后血小板反應(yīng)性方面有較大差異，影響抗血小板治療效果［5］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血小板高反應(yīng)性（HTPR），容易使血液高度凝聚，從而導(dǎo)致血管堵塞，造成不良事件［6］。本文研究影響CABG術(shù)后出現(xiàn)抗血小板藥物低反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2017年1月至2020年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院成功完成CABG，術(shù)后使用氯吡格雷、阿司匹林治療的144例患者作為研究對(duì)象，其中男110例、女34例，年齡（55.85±7.18）歲。收集所有患者臨床資料，按血小板聚集抑制率分為正常血小板反應(yīng)性（NTPR）組116例、HTPR組28例?；颊呒凹覍倬橥?；本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷，參照《實(shí)用外科學(xué)》［7］；（2）年齡為42～72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史；（2）妊娠期及哺乳期女性；（3）不愿參與者。

3、方法

3.1、治療方法 給予兩組患者常規(guī)治療，包括活血、擴(kuò)血管等藥物治療，術(shù)前均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，包括凝血、肝腎功能、血脂等。在患者進(jìn)行CABG術(shù)后次日起給予口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d維持。

3.2、血小板反應(yīng)性檢測(cè) 采取患者清晨空腹血5 ml，采用光密度比濁法（AggRAM血小板聚集功能檢測(cè)儀，上海玉研科學(xué)儀器有限公司）檢測(cè)，檢測(cè)試劑包括花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）等，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率＞50%即為HTPR。血小板聚集率＞50%患者為HTPR組，血小板聚集率≤50%者為NTPR組。

3.3、血栓彈力圖（TEG）檢測(cè) 檢測(cè)TEG（血栓彈力圖儀型號(hào)：YZ5000Z）參數(shù)包括凝血時(shí)間（R）、血塊動(dòng)力（K、Alpha）、血塊強(qiáng)度（MAthrombin）、凝血綜合指數(shù)（CI）、血塊強(qiáng)度（MAADP）。通過軟件根據(jù)測(cè)試結(jié)果自動(dòng)計(jì)算各自最大振幅（maximum amplitude，MA），通過血小板抑制率判斷血小板反應(yīng)性。血小板AA抑制率（%）=100-［（MAAA或MAADP-MAFibrin）/（MAthrombin-MAFibrin）］×100。其中MAFibrin反映患者纖維蛋白所能形成的最大血凝塊強(qiáng)度。

3.4、資料收集 收集患者基本資料：病例號(hào)、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、血壓、聯(lián)系方式；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肝功能、腎功能、凝血、血常規(guī)、血脂）、手術(shù)指標(biāo)（CABG血管類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量等）；術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后患者恢復(fù)狀態(tài)、術(shù)后TEG檢測(cè)）。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)滿足正態(tài)性與方差齊性要求，（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，納入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料比較

在144例患者中，NTPR組116例、HTPR組28例；兩組CABG患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者一般資料比較[例（%）]

2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

HTPR組術(shù)前血肌酐指標(biāo)低于NTPR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：NTPR為正常血小板反應(yīng)性，HTPR為血小板高反應(yīng)性；APTT為部分凝血活酶時(shí)間

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3、手術(shù)指標(biāo)比較

兩組CABG患者手術(shù)時(shí)間、24 h引流量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)比較[例（%）]

4、TEG指標(biāo)比較

HTPR組K、MAADP數(shù) 值 均 高 于NTPR組，Alpha、MAthrombin、CI數(shù)值、AA抑制率均低于NTPR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NTPR組R值低于HTPR組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者TEG指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者TEG指標(biāo)比較（±s）

注：NTPR為正常血小板反應(yīng)性，HTPR為血小板高反應(yīng)性；TEG為血栓彈力圖[凝血時(shí)間（R）、血塊動(dòng)力（K、Alpha）、血塊強(qiáng)度（MAthrombin）、凝血綜合指數(shù)（CI）、血塊強(qiáng)度（MAADP）]，AA為花生四烯酸

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5、危險(xiǎn)因素分析

將前述組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析（性別女=1，男=0；年齡≥50歲=1，＜50歲=0；手術(shù)時(shí)間≥300 min=1，＜300 min=0；24 h引流量≥500 ml=1，＜500 ml=0；K≥1.3 min=1，＜1.3 min=0；Alpha≥70°=1，＜70°=0；MAthrombin≥65 mm=1，＜65 mm=0；CI≥2=1，＜2=0；MAADP≥40 mm=1，＜40 mm=0；AA抑制率≥70%=1、＜70%=0；血肌酐≥80μmol/L=1，＜80μmol/L=0），結(jié)果顯示性別、年齡、AA抑制率、血肌酐為HTPR的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表5。

表5 144例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者血小板高反應(yīng)性的影響因素的多因素分析

討 論

有研究證明，首次CABG術(shù)后5年再次手術(shù)的發(fā)生率為2.7%，12年達(dá)到17.3%，且再次進(jìn)行手術(shù)的病死率與并發(fā)癥都高于首次手術(shù)，更加強(qiáng)調(diào)了規(guī)范及有效應(yīng)用抗血小板藥物治療的重要性［8］。本研究中，有28例患者出現(xiàn)HTPR，這說明部分患者可能對(duì)抗血小板藥物存在低反應(yīng)性，可導(dǎo)致心血管發(fā)生病變，嚴(yán)重影響患者健康?？紤]原因?yàn)榛颊逪TPR會(huì)造成血小板水平上升，進(jìn)而引起血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)［9］。

本研究結(jié)果顯示性別為HTPR的危險(xiǎn)因素。有研究指出，女性更容易發(fā)生HTPR，本文研究結(jié)果也得出一致結(jié)論，考慮原因與女性會(huì)分泌雌激素、孕酮等與男性不同激素，對(duì)于治療藥物產(chǎn)生抵抗性，從而使血小板出現(xiàn)高反應(yīng)性，血管情況及抗血小板低反應(yīng)性的遺傳有關(guān)［10-11］。有研究表示，血凝塊強(qiáng)度對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板反應(yīng)性更加具有預(yù)測(cè)性，且另有研究結(jié)果提出，女性相比男性，女性有著更為強(qiáng)烈的凝血傾向，對(duì)藥物作用降低，導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增強(qiáng)［12-13］?？紤]原因?yàn)榕钥煞置诖萍に氐扰c男性不同的激素，影響藥物敏感性有關(guān)［14］。

本文前述結(jié)果顯示女性有著比男性更高的凝血傾向及藥物治療的血小板反應(yīng)性，但有研究指出，對(duì)于50歲以上的男性與女性來說，這種差異可忽略不計(jì)［15］。本文研究也表明這一點(diǎn)，在HTPR組中，50歲以下女性有9例，占比為56.25%。本文結(jié)果還顯示，AA抑制率降低、血肌酐均為HTPR的危險(xiǎn)因素，分析原因可能在進(jìn)行TEG監(jiān)測(cè)血小板聚集、活化的AA及ADP途徑之間相互影響。且阿司匹林低反應(yīng)者常合并HTPR；血肌酐降低可導(dǎo)致HTPR，考慮原因?yàn)檠◆邉t會(huì)導(dǎo)致藥物經(jīng)腎臟代謝較慢，從而使得機(jī)體內(nèi)藥物濃度可維持在一定水平。

綜上所述，性別、年齡、AA抑制率、血肌酐均影響CABG術(shù)后患者出現(xiàn)抗血小板藥物反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，需積極識(shí)別及控制以上危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群予個(gè)性化處理，以提高藥物反應(yīng)性，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突