趙航 李玉萍 吳俊嬌 黃曉蘭

解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院婦科，廈門 361003

卵巢囊腫為婦科常見疾病，妊娠期因卵巢分泌激素水平明顯增加，卵巢囊腫體積容易出現(xiàn)較快增大，隨著社會發(fā)展，且現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，使得妊娠期合并卵巢囊腫的檢測率也不斷得到提升，目前研究表明約5.3%的妊娠期可通過超聲發(fā)現(xiàn)直徑＞3 cm卵巢囊腫，絕大部分囊腫隨著孕周增加可自行消退，但仍有1%～2%持續(xù)存在，甚至為惡性可能［1］。對于妊娠期卵巢囊腫的手術(shù)指征、手術(shù)時機及手術(shù)方式，目前國內(nèi)外均沒有明確的臨床指南，以往的妊娠期卵巢囊腫手術(shù)大多采取開腹方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，現(xiàn)妊娠期行腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是近年發(fā)展迅速的單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，在婦科也得到了普遍應(yīng)用，特別是對體積大及質(zhì)地硬的卵巢囊腫在操作及取出標本等方面具有較大優(yōu)勢［2-4］。但目前對于妊娠期卵巢囊腫的單孔腹腔鏡手術(shù)研究報道較少，本科于2017年1月至2020年1月共10例妊娠合并卵巢良性囊腫進行自制通路單孔腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，術(shù)中均使用日常腹腔鏡常規(guī)操作器械，無需定制特殊帶轉(zhuǎn)角器械，均取得良好效果。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月在解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院因妊娠合并卵巢囊腫采用自制通路單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械下進行手術(shù)的10例患者資料（表1）。10例患者年齡（28.7±3.2）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.39±1.12）kg/m2，術(shù)前彩超檢查中位囊腫直徑11（9～15）cm，均無其他合并癥及并發(fā)癥?；颊呒凹覍僦橥?，且簽屬知情同意書?；颊咭话銧顩r可，BMI＜25 kg/m2，胎兒發(fā)育正常，可耐受腹腔鏡手術(shù)；根據(jù)腫瘤標志物（孕期特異性不高）及彩超檢查，經(jīng)充分術(shù)前評估，排除卵巢惡性腫瘤的可能。

本研究經(jīng)解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（73JYY202167114）。

2、方法

2.1、術(shù)前準備 血常規(guī)、凝血指標、心電圖、彩超等術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前給予黃體酮注射液或間苯三酚注射液保胎處理。術(shù)前常規(guī)禁食水不灌腸，清潔臍部，排空膀胱，氣管內(nèi)插管全身麻醉，膀胱結(jié)石頭低臀高位，頭低15°～30°即可。

2.2、自制通路步驟 在麻醉開始前，應(yīng)用60 mm切口保護套、7號橡膠手套及1個10 mm、2個5 mm一次性穿刺器制作而成。將7號橡膠手套的拇指、中指及小指剪去末端，10 mm穿刺器置入中指并用剪去的手套指圈固定，同法將5 mm穿刺器分別置入拇指及小指并固定。于臍部正中切開2～3 cm切口，放入切口保護套，將手套及穿刺器所制成的平臺套入切口保護套，并用縫線捆綁打結(jié)固定（圖1）。

2.3、手術(shù)步驟 10 mm穿刺器連接氣腹管建立人工氣腹，壓力不宜過高［8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，拇指處5 mm穿刺器連接吸引器排煙。將鏡頭及各操作器械用石蠟油充分潤滑后，于10 mm穿刺器中置入腹腔鏡鏡頭，操作器械分別經(jīng)兩側(cè)5 mm穿刺器進入。進入腹腔后，首先全面探查盆腹腔，合并粘連者先分離各處粘連。囊腫較大者可將囊腫拉至臍部切口，表面行1號絲線荷包縫合后用膀胱穿刺器接負壓抽吸囊內(nèi)液體，待囊腫體積縮小后關(guān)閉穿刺切口防止囊內(nèi)液外滲，將囊腫提出腹腔外進行剝除，送術(shù)中快速冰凍病理提示良性病變，用3/0可吸收線縫合卵巢，縫合完畢并充分止血后再將新成形的卵巢放回腹腔。若卵巢無法提拉出臍部者，先放置一次性標本袋將囊腫套入袋中，剪刀剪開囊腫包膜，鈍性剝離囊腫后裝入標本袋中經(jīng)臍部切口取出，送術(shù)中快速冰凍病理提示良性病變，3/0可吸收線縫合卵巢并止血。取出單孔腹腔鏡裝置，2/0可吸收線逐層縫合腹膜、筋膜及皮下組織，3/0可吸收線皮內(nèi)縫合。

2.4、術(shù)后處理 繼續(xù)給予黃體酮注射液或間苯三酚注射液保胎治療，24 h內(nèi)預(yù)防性使用頭孢類抗生素，術(shù)后6 h鼓勵患者下床活動、進流食。

3、觀察指標

包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后病理類型、術(shù)后1 d視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評分、術(shù)后住院時間、妊娠結(jié)局。

結(jié) 果

10例患者手術(shù)過程順利，無術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)，無囊內(nèi)容液流入腹腔，手術(shù)時間（80.30±24.33）min，術(shù)中出血量（25.00±17.80）ml，術(shù)后1 d的VAS評分為（1.50±0.53）分、術(shù)后住院時間（3.20±0.92）d。術(shù)后病理均為良性病變，其中4例單純良性囊腫、3例成熟型囊性畸胎瘤、1例黏液性囊腺瘤、1例漿液性囊腺瘤、1例子宮內(nèi)膜異位囊腫。圍術(shù)期1例患者出現(xiàn)陰道出血，給予保胎等對癥處理后繼續(xù)妊娠，未發(fā)生其他并發(fā)癥；10例患者術(shù)后均順利分娩；術(shù)后臍部切口均達到滿意美容效果?；颊咝g(shù)中及術(shù)后情況詳見表2。

表2 10例妊娠合并卵巢良性囊腫患者術(shù)中與術(shù)后情況

討 論

據(jù)統(tǒng)計，目前妊娠期卵巢囊腫需通過手術(shù)處理已十分少見，在所有孕期卵巢囊腫中占比不足1%［5-6］。目前建議當妊娠期卵巢腫瘤長徑＞10 cm，持續(xù)存在或不斷增大為手術(shù)指征；除急診外妊娠中期為手術(shù)的最佳時機［7-8］。妊娠期卵巢囊腫術(shù)后病理常見類型為卵巢單純囊腫及成熟型囊性畸胎瘤，其次為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等，惡性腫瘤極為少見［9］。目前，國內(nèi)外均有研究表明單孔腹腔鏡在治療妊娠期卵巢良性囊腫中有較大優(yōu)勢，且具有與常規(guī)腹腔鏡相同的安全性及手術(shù)效果［10-12］，但目前自制單孔腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)中均使用常規(guī)器械的報道較少。因此，筆者結(jié)合10例自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術(shù)治療妊娠期卵巢良性囊腫進行總結(jié)分析。

1、自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術(shù)在治療妊娠期卵巢良性囊腫的優(yōu)勢

1.1、減少孕期增大子宮的影響及腹腔鏡下操作 與傳統(tǒng)腹腔鏡左下腹穿刺位置相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)所有器械均從臍部切口進入，大大減少了手術(shù)操作時增大子宮的影響，加快了手術(shù)進度，同時也降低了操作器械對孕期子宮的損傷概率［13］。與此同時，隨著孕期子宮體積的增大，卵巢的位置更靠近臍部切口，使得更容易將增大的囊腫穿刺抽吸后經(jīng)臍部切口取出至體外進行剝除及縫合［14-15］；此方法降低了單孔腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的視野平行及“筷子效應(yīng)”等局限性，減少了囊腫破裂導(dǎo)致內(nèi)容物外溢至腹腔的風險，在體外進行手術(shù)不但可以減少氣腹對胎兒的影響，且能快速、精準進行卵巢囊腫的剝除及縫合止血［16-17］；此操作可大大縮短手術(shù)及麻醉時間，減少了操作、氣腹及麻醉對胎兒的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2、美觀、康復(fù)快、成本低、易普及 既往妊娠期卵巢囊腫大都通過開腹及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)來完成，隨著單孔腹腔鏡在婦科的廣泛應(yīng)用，極大降低了患者術(shù)后的疼痛，且提升患者的美觀滿意度［18］。本研究報道的10例妊娠合并卵巢良性囊腫，均采用經(jīng)臍自制單孔腹腔鏡通路，并使用常規(guī)器械進行腹腔探查及剝除卵巢囊腫的手術(shù)方式來進行，術(shù)后具有康復(fù)快、疼痛低以及滿意的美容效果。本科自制單孔腹腔鏡通路由切口保護套、7號橡膠手套及一次性穿刺器制作而成，成本低廉，且術(shù)中使用器械均為普通腹腔鏡手術(shù)器械，一般基層醫(yī)院均具備開展條件，極大增加了其臨床普及的可能性。

1.3、標本取出方便 據(jù)統(tǒng)計，單孔腹腔鏡下行卵巢囊腫手術(shù)的囊內(nèi)容物外溢率僅為8.0%、9.5%，相比于常規(guī)腹腔鏡有明顯下降（31.5%、69.7%）［19］。本研究10例患者中，6例通過將囊腫牽拉至臍部切口進口穿刺抽吸后在體外進行剝除；4例腹腔鏡下抽吸囊液后剝除囊腫，將標本放入取物袋中經(jīng)臍部切口取出，均未出現(xiàn)囊內(nèi)液外溢至腹腔情況，符合無瘤原則。因臍部切口2.5～3.0 cm，使手術(shù)標本的取出十分快捷、安全，特別適用于畸胎瘤的骨性組織，減少了手術(shù)及麻醉時間。

2、自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術(shù)在治療妊娠期卵巢良性囊腫存在的不足

該手術(shù)方式對術(shù)者要求較高，因妊娠期子宮大，腹腔內(nèi)操作空間小，且無法進行取宮操作，這就要求術(shù)者需有熟練的多孔腹腔鏡操作經(jīng)驗，并在非妊娠期下進行過一定數(shù)量的單孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，能克服單孔所帶來的“筷子效應(yīng)”，有效、快速完成手術(shù)，且在術(shù)前能對卵巢囊腫的良惡性有較可靠的判斷，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴重，或考慮惡性病變可能，需中轉(zhuǎn)開腹完成。

綜上所述，自制通道單孔腹腔鏡并使用常規(guī)器械手術(shù)在治療妊娠期卵巢良性囊腫具有安全、有效，便捷、美觀等優(yōu)勢，具有廣大的應(yīng)用前景。在圍術(shù)期不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，能加快術(shù)后康復(fù)，且更加微創(chuàng)、美觀。因本回顧性研究病例數(shù)少，且開展時間較短，缺乏大樣本及長時間的隨訪資料，期待未來能有多中心的前瞻性隨機對照研究來進一步證實，讓此手術(shù)方式得到更多的推廣應(yīng)用，使越來越多的妊娠期卵巢囊腫患者從中受益。