高宗磊，方燕旎，陳登景，張穎

1.云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南 曲靖 655000；2.云南省普洱市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，云南 普洱 665000；3.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，河北 唐山 063300

糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）作為多發(fā)的慢性病之一，每年患病人數(shù)不斷增加，截至2019年，我國的糖尿病患者人數(shù)目前約有1.4億，這一數(shù)字足以應(yīng)當引起人們足夠的重視[1]。且2型糖尿病早期的患者，其口干、多飲、多尿、形體消瘦的臨床表現(xiàn)不夠典型，極易被忽視或誤診，只是在體檢中偶然被發(fā)現(xiàn)。因此及時發(fā)現(xiàn)本病證，進行正確的指導(dǎo)與治療，顯得尤為關(guān)鍵。糖尿病據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，也稱為“脾癉”“消癉”“消渴”等，目前中醫(yī)界普遍認為，消渴病的主要病機為“陰虛為本、燥熱為標”，以“滋陰生津”為主要治療法則，但驗之于臨床則療效不盡如人意，隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變和保健藥品的濫用，致使消渴病患者以三陰病為多見，本研究從肝、脾、腎三臟辨證入手，運用溫腎、運脾、疏肝之法，從三陰辨治消渴病每獲良效，現(xiàn)報道如下。

1 辨三陰虛實乃消渴病之本源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對該病名首次記載，并有“消癉”“消中”“脾消”之論述；其病因病機，《靈樞》中說：“腎脆則善病消癉”，已經(jīng)指出腎臟虛衰是致病的原因之一，張仲景認為，少陰腎陽虧虛為消渴病發(fā)生的主要原因，《金匱要略·消渴小便不利淋病》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，用溫腎之法來對消渴病進行論治首次出現(xiàn)；陳士鐸在《石室秘錄》中指出，從少陰腎論治為治消之要義，治療中必須運用溫陽補腎來化生津液，闡述了溫陽補腎在消渴病論治中的重要性[2]。

《圣濟總錄》：“消痰者，膏粱之疾病……積為脾痰……實乃為消中……”，指出了消渴病與太陰脾臟的相關(guān)性，太陰脾主運化水谷精微，化生氣血，三陰統(tǒng)于太陰，喜燥惡濕，體陰用陽，均賴脾陽之轉(zhuǎn)輸運化。相關(guān)學(xué)者認為脾胃乃后天之本，氣血水谷生化之源，其運化失司，脾不散精，機體積聚，逐漸形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，進一步影響了機體的正常代謝，進一步導(dǎo)致了消渴病及其并發(fā)癥地發(fā)生[3]。中醫(yī)“太陰脾臟”的廣義角度為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾臟與胰腺，中醫(yī)學(xué)認為：人體攝入的食物，經(jīng)脾運化為水谷精微，因此脾在機體的消化、吸收、代謝中發(fā)揮著重要作用[4]。消渴病主要癥狀為多食、多飲、易饑，與太陰脾臟得功能失職表現(xiàn)相符，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，消渴病的主要病理環(huán)節(jié)為胰腺的胰島細胞功能異常引起[5]。由此可見，太陰脾臟在消渴病地發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。

《素靈微蘊·消渴解》中云：“消渴之病，則獨責肝木，而不責肺金”。尤怡在《金匱要略心典》中特別指出：“厥陰風木能生陽火而爍陰液，臟躁無液，則消渴生矣。以上皆指出厥陰肝木和消渴的關(guān)系比較密切。鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起于何因》言：“消渴癥蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥”。正如《血證論》曰：“木之性主乎疏泄，食之入胃，肝木疏泄而助水谷化氣血”。若情志不暢，厥陰肝木之氣失于疏泄，肝木橫逆犯脾，脾運化失職，氣血水谷精微無法布散周身，則神疲乏力、形體消瘦、納差、煩躁易怒；肝氣郁結(jié)，久而化火，橫逆犯胃，胃火偏亢，則消谷善饑、口干、口苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肝酶地合成、糖原等物質(zhì)參與了人體的糖代謝過程，肝功能異?？蛇M一步導(dǎo)致糖尿病地發(fā)生[6-7]。這些論述均是從厥陰肝木論治消渴病的理論基礎(chǔ)。

少陰腎水不溫，失于溫煦致使腎臟的氣化、固澀功能失職而致精微不固，出現(xiàn)晝夜小便頻數(shù)；太陰脾土為機體氣血生化之本，脾臟運化失職，精不布散，形成痰濁、瘀血病理產(chǎn)物，機體代謝出現(xiàn)功能紊亂，進一步導(dǎo)致了消渴病及其并發(fā)癥發(fā)生。厥陰肝木郁而失于疏泄，橫犯中焦脾胃，致脾升胃降失職出現(xiàn)神疲乏力、納差、形體消瘦、消谷善饑等癥狀，綜上所述，消渴病之病機，源于少陰腎水寒、太陰脾土壅、厥陰肝木郁。

2 溫腎運脾疏肝為施治的關(guān)鍵

2.1 少陰消渴病的辨治，應(yīng)重溫腎水

近代醫(yī)家治療糖尿病當注重標本兼治，在溫腎水的基礎(chǔ)上佐以健脾土加減化裁，常用基本方：附子理中湯合真武湯化裁，制附子先煎20 g、干姜20 g、白術(shù)15 g、桂枝9 g、黨參12 g、甘草6 g、白芍12 g、茯苓20 g、蒼術(shù)12 g、黃芪30 g、仙靈脾20 g、丹參15 g，方中附子理中湯以溫腎健脾，附子合干姜溫腎陽化津氣，黨參、白術(shù)健脾益氣，甘草調(diào)和諸藥，加之桂枝溫補中焦；真武湯方中用附子、茯苓溫陽化氣、健脾利水，黃芪補虛和中，白芍柔肝斂陰，丹參活血通絡(luò)，兩方加減，先后天得以溫煦，陽生陰長[7]。腎陽乃一身之元陽，腎陽不足則失于溫煦，腎臟的蒸騰氣化功能不足則小便清長、頻數(shù)，腰膝酸軟無力、形體惡寒怕冷；素體肥胖，飲食不以節(jié)制，脾陽受損，脾運失職則津液不布則口干、口中黏膩、喜飲溫水，氣血不布則乏力、頭昏，舌暗淡苔白滑，脈沉細結(jié)合癥狀，四診合參均為脾腎陽虛之象。相關(guān)研究中岳美中認為：糖尿病病久，陰液虧損，進一步陰損及陽而出現(xiàn)陰陽兩虛或腎陽虛衰之象，常用金匱腎氣丸或鹿茸丸溫補腎陽[8]。現(xiàn)代醫(yī)家熊學(xué)軍、劉志霞教授等皆指出消渴病的根本原因是少陰腎臟陽氣虧虛，采取溫腎陽的方法治療消渴病療效顯著，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)溫腎陽藥物對消渴病的防治有很大意義[9]?，F(xiàn)代研究表明腎虛與垂體-腎上腺軸、胰島素抵抗有關(guān)，以上均說明少陰腎臟功能不足為糖尿病的發(fā)病本質(zhì)[10-12]。

2.2 太陰消渴病的辨治，應(yīng)重運脾土

梁幼雅等[11]亦認為脾運失職為消渴的重要發(fā)病原因，在臨床治療中針對脾虛氣滯型，自擬健脾湯加減：太子參20 g，白術(shù)20 g、茯苓30 g、砂仁12 g（后下）補骨脂10 g、山茱萸12 g、續(xù)斷12 g、杜仲12 g、葛根12 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、雞內(nèi)金12 g，方中太子參益氣養(yǎng)陰，白術(shù)、茯苓健脾祛濕；葛根生津止渴，山茱萸、龍骨、牡蠣合用加強固澀斂汗之功；杜仲、續(xù)斷滋補肝腎；針對肝郁癥狀，輔以疏肝理氣之佛山、香附；平素偏好肥甘厚味，可釀生濕熱，致脾虛運化失司，脾虛升清失職，水谷精微則無法輸布全身，則現(xiàn)口干、口苦、多飲、口中黏膩；脾失運化，氣血乏源，不能達于全身，則乏力、納差；劉瓊等[13]研究認為，脾胃為消渴病發(fā)生的關(guān)鍵，在臨床治療中，治療脾虛氣滯型消渴病用四君子湯合逍遙散加減，臨床療效顯著，鄧小敏等[14]治療消渴病，總結(jié)出脾腎虧虛型、脾氣不足型、以及濕熱蘊脾3種分型，并對此進行辨證論治治療；據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，健脾類中藥可能具有修復(fù)受損的胰島細胞的作用，且能刺激機體胰島素分泌，從而達到控制血糖的效果[15]。

2.3 厥陰消渴病的辨治，應(yīng)重達肝木

高紹芳等[16]認為情緒不暢會使交感神經(jīng)興奮，使胰高血糖素分泌增多，誘發(fā)糖代謝紊亂，進而導(dǎo)致糖尿病地發(fā)生，在臨床治療中針對肝郁氣滯型方用柴胡舒肝散合生脈飲加減，具體藥物：太子參20 g，柴胡10 g，五味子6 g，炒枳實10 g，麥冬15 g，黃連10 g，川芎15 g，香附12 g，佛手12 g，白芍30 g，茯苓30 g，竹茹10 g，方中柴胡疏肝理氣，白芍柔肝斂陰，川芎疏肝理氣；佛手、香附疏肝解郁，茯苓健脾利水祛濕，太子參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰，黃連、竹茹清熱瀉火，消渴病患者，大多存在情緒焦慮或低落等表現(xiàn)，情緒低落，肝郁化火者，現(xiàn)口干、口苦、口渴癥狀，肝氣犯胃，胃中燥熱，胃失合降則消谷善饑，加之腎陰受損，固澀失職，出現(xiàn)小便晝夜頻數(shù)等癥狀；相關(guān)學(xué)者在《思考中醫(yī)》中指出消渴病的形成病根在厥陰肝木上，應(yīng)從厥陰肝經(jīng)論治[17-18]。四川名醫(yī)宋鷺冰認為甲肝木得暢達在于乙木的溫，故溫乙木以舒暢氣機非常重要。王智明等[17]認為肝腎同源，情緒不暢，肝木失于疏泄，郁而化火則肝火上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水則“上、中、下三消”俱現(xiàn)，故從厥陰肝經(jīng)論治消渴病更能提高臨床療效。臨床多運用疏肝解郁方法治療消渴病，在改善癥狀、控制血糖、改善胰島素抵抗及減輕高糖毒性等方面療效顯著[19-20]。長期過度的情志不暢或焦慮煩躁，致使肝氣不舒，臟腑功能失職則可進一步導(dǎo)致消渴病地發(fā)生和發(fā)展。

3 小結(jié)

消渴病初期出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，當謹慎用人參、白虎、知柏之類，以免治標害本。消渴病在其發(fā)展過程中，用苦寒、甘寒易虛化、寒化，進一步轉(zhuǎn)為太陰，危及后天之本。一旦出現(xiàn)食少便溏，必將轉(zhuǎn)為下消，先后天之本俱受損，久病不愈，最后殃及三陰，本虛標實之象逐漸呈現(xiàn)，后期并發(fā)癥頑固且難以控制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于糖尿病治療及并發(fā)癥控制等方面正進行著不斷探索，但尚缺乏安全、有效的手段。故通過對三陰論治消渴病的探討，以期為臨床辨證論治消渴病提供一個新的思路。