王 鑫，付忠華

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)學(xué)中心，南昌 330006)

隨著中國人口老齡化以及疾病譜的變化，慢性難愈性創(chuàng)面的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。我國每年需要?jiǎng)?chuàng)面治療的患者在1億人次左右，其中慢性難愈性創(chuàng)面患者達(dá)3000萬人次左右，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)的慢性疾病之一[1]。濕潤(rùn)燒傷膏(moist exposed burn ointment,MEBO)是一種中成藥膏，含有黃連、黃柏、黃芪等中藥成分，具有促進(jìn)血管再生、抗菌消炎、減輕局部炎癥反應(yīng)等功效；同時(shí)，因其“上油下膏”的特性，可以隔離損傷創(chuàng)面，起到保護(hù)創(chuàng)面、減輕局部疼痛的作用。MEBO通過水解、酶解、酸敗、皂化、脂化、酯化等生化反應(yīng)，作用于創(chuàng)面并促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，常應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的治療，并取得不錯(cuò)的臨床療效。近年來，MEBO已不僅局限于燒傷創(chuàng)面的治療，同時(shí)也應(yīng)用于糖尿病創(chuàng)面、壓力性損傷等其他慢性難愈性創(chuàng)面的治療。本文擬就近年來MEBO在燒傷殘余創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面及壓力性損傷創(chuàng)面等常見慢性難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用作一簡(jiǎn)要綜述，旨在為慢性難愈性創(chuàng)面的臨床治療提供參考。

1 MEBO在燒傷殘余創(chuàng)面中的應(yīng)用

大面積燒傷患者，由于燒傷面積大、創(chuàng)面深、植皮皮片壞死、前期清創(chuàng)不徹底、治療不當(dāng)?shù)榷喾N原因均可造成部分創(chuàng)面遷延不愈，甚至愈合后反復(fù)破潰，形成殘余創(chuàng)面[2]。臨床上，殘余創(chuàng)面的治療仍然是個(gè)難題，常需較長(zhǎng)時(shí)間才能痊愈?？焖傩迯?fù)殘余創(chuàng)面不僅可以改善患者長(zhǎng)時(shí)間住院治療的身心疲憊狀態(tài)；同時(shí)也關(guān)系到燒傷后肢體功能康復(fù)的正常開展。因此，修復(fù)大面積燒傷患者的殘余創(chuàng)面具有一定的急迫性。MEBO可以有效促進(jìn)頭面部燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合，減輕疼痛，縮短愈合時(shí)間[3-4]。在燒傷殘余創(chuàng)面的治療中，單用莫匹羅星的治療總體有效率為68%，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為19 d；而聯(lián)用MEBO后，治療有效率提高至92%，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間縮短至14 d，提示MEBO在燒傷殘余創(chuàng)面的治療中具有獨(dú)特作用，采用聯(lián)合用藥方式，效果更為顯著[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，MEBO通過激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1/Smad家族成員3信號(hào)通路，降低燒傷后氧化應(yīng)激水平和炎癥程度，增加α-平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)水平，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。除了燒傷后殘余創(chuàng)面，MEBO對(duì)供皮區(qū)取皮后形成的難愈性創(chuàng)面也效果明顯。楊新蕾等[6]發(fā)現(xiàn)，MEBO可有效促進(jìn)供皮區(qū)破潰形成的難愈創(chuàng)面的愈合，同時(shí)對(duì)愈合后瘢痕及色素沉著也有一定的改善作用。

此外，有學(xué)者通過聯(lián)合MEBO以及其他創(chuàng)面修復(fù)手段修復(fù)難愈性創(chuàng)面，也取得了不錯(cuò)的臨床效果。高海霞等[7]通過自體微粒皮種植聯(lián)合覆蓋MEBO藥紗治療燒傷后難愈性殘余創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善瘢痕增生情況，療效顯著。楊軍等[8]在難愈性創(chuàng)面移植網(wǎng)狀自體皮后，外敷MEBO藥紗，再結(jié)合VSD，提高了慢性難愈性創(chuàng)面植皮術(shù)后的皮片成活率，加快了創(chuàng)面愈合，抑制了瘢痕增生；并認(rèn)為調(diào)節(jié)局部組織的有氧代謝水平可能是其促進(jìn)皮片成活及創(chuàng)面愈合的部分作用機(jī)制。在外敷MEBO的同時(shí)，內(nèi)服一些中藥湯劑，也可促進(jìn)燒傷殘余創(chuàng)面的愈合，避免創(chuàng)面感染，減輕機(jī)體疼痛[9]。

2 MEBO在糖尿病創(chuàng)面中的應(yīng)用

糖尿病患者在病程進(jìn)展中會(huì)并發(fā)糖尿病性皮膚潰瘍，其中以并發(fā)足部潰瘍多見，其治療已成為臨床亟待解決的難題。MEBO既利于創(chuàng)瘍創(chuàng)面的修復(fù)，同時(shí)又不破壞組織修復(fù)過程中的生理環(huán)境，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。肖宜敏等[11]在對(duì)Wagner1—4級(jí)糖尿病足患者予以全身綜合治療的同時(shí)，創(chuàng)面全程規(guī)范應(yīng)用MEBO，可有效控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成，明顯降低致殘率及致死率。陳錚等[12]在12例Wagner3—4級(jí)糖尿病足患者的治療中，在調(diào)節(jié)血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等全身綜合治療的同時(shí)，局部手術(shù)(可多次)清除壞疽足趾及壞死組織、肌腱、韌帶、骨組織等，根據(jù)創(chuàng)面情況，結(jié)合自體微粒皮移植及負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)等，應(yīng)用MEBO行創(chuàng)面換藥治療，保足成功率達(dá)90.9%。陳永偉等[13]亦認(rèn)為，自體富血小板凝膠聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療糖尿病足,可明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。MEBO通過調(diào)控骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7(BMP-7)的表達(dá)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合[14]。同時(shí)，糖尿病小鼠的潰瘍創(chuàng)面經(jīng)MEBO處理后，抗氧化酶超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)的表達(dá)明顯升高，它們的抗氧化作用可能是促進(jìn)糖尿病創(chuàng)面愈合的原因之一[15]。MEBO不僅可以抑制機(jī)體氧化的應(yīng)激反應(yīng)，還可促進(jìn)糖尿病足患者的神經(jīng)修復(fù)，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合[16]。除此之外，調(diào)節(jié)糖尿病潰瘍創(chuàng)面組織中基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)/基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)/基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2(TIMP-2)的比例失衡，改善膠原蛋白過度降解，維持細(xì)胞外基質(zhì)代謝平衡，通過自噬和PI3K-Akt-mTOR信號(hào)通路等途徑，均可能是MEBO促進(jìn)糖尿病潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的分子機(jī)制[17-18]。

MEBO聯(lián)合VSD技術(shù)可以促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合、減輕創(chuàng)面疼痛，與VSD單獨(dú)應(yīng)用相比，MEBO與VSD聯(lián)合應(yīng)用可使糖尿病性難愈創(chuàng)面更快進(jìn)入炎癥反應(yīng)期，快速升高血清IL-6、TNF-α、CRP水平，從而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[19]。另外，MEBO聯(lián)合紅外線治療，可大幅提高糖尿病足患者的治療有效率，減少換藥次數(shù)，縮短住院時(shí)間[20]。

3 MEBO在壓力性損傷(壓瘡)創(chuàng)面中的應(yīng)用

壓瘡是一種局部皮膚組織因持續(xù)性受壓導(dǎo)致血液循環(huán)受阻而發(fā)生的皮膚疾病，局部組織缺血、缺氧引發(fā)皮膚及皮下組織變性、壞死，多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者的臀部及骶尾部，具有感染風(fēng)險(xiǎn)高、愈合時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可繼發(fā)全身感染導(dǎo)致敗血癥甚至威脅生命。近年來，隨著中國社會(huì)老齡化程度不斷加深，中風(fēng)患者也隨之增多，導(dǎo)致部分患者生活不能自理，罹患?jí)函彽幕颊邤?shù)量也不斷增加。壓瘡除采取局部減壓、增加翻身次數(shù)等護(hù)理措施外，部分患者尚需行創(chuàng)面換藥，甚至手術(shù)清創(chuàng)等治療。劉洪濤等[21]將40例骶尾部Ⅲ期壓瘡患者分成對(duì)照組[創(chuàng)面面積(23.1±16.3)cm2]和治療組[創(chuàng)面面積(22.3±18.8)cm2]，在全身治療及護(hù)理的同時(shí)，對(duì)照組局部創(chuàng)面使用凡士林，治療組使用MEBO換藥，治療2個(gè)月后，治療組總有效率100%，高于對(duì)照組的85%；2組患者創(chuàng)面最后均完全愈合，但治療組愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，提示MEBO可有效促進(jìn)骶尾部Ⅲ期壓瘡的愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減少瘢痕增生。近年來，VSD技術(shù)一直是慢性難愈性創(chuàng)面治療的一個(gè)重要手段。周沂馨[22]發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合MEBO序貫治療4周后，總有效率及各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于VSD組，提示聯(lián)合序貫治療可能提升療效，并改善患者生活質(zhì)量。相同的結(jié)果也在其他的臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。王思佳等[23]對(duì)Ⅲ級(jí)—Ⅳ級(jí)骶尾部壓瘡的不同治療方法效果進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合MEBO組可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕疼痛，患者的治療滿意度也最高。其原因可能與VSD治療有效改善創(chuàng)面血供促進(jìn)水腫消退，MEBO能促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，激活創(chuàng)面組織潛能再生細(xì)胞并轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，從而創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)原位再生修復(fù)有關(guān)。

MEBO還可與其他治療方法聯(lián)用，高峰等[24]通過對(duì)比傳統(tǒng)珍石燒傷膏與皮膚牽張閉合器聯(lián)合MEBO治療骶尾部Ⅲ期壓瘡的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩者治療有效率分別為65.00%、95.24%，聯(lián)合組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，且經(jīng)過皮膚牽張閉合器聯(lián)合MEBO治療的患者瘢痕再次破潰率低于傳統(tǒng)珍石燒傷膏治療的患者。另外，MEBO聯(lián)合銀離子敷料治療壓瘡患者，可提高創(chuàng)面總體有效率，降低白介素-8、白介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子-α等炎性因子水平，減輕瘢痕增生[25]。MEBO聯(lián)合其他中醫(yī)治療方式，也越來越受到關(guān)注。有學(xué)者[26-27]采用MEBO聯(lián)合艾炙或熱敏炙治療壓瘡創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療均可有效改善壓瘡的愈合情況，減少患者疼痛，同時(shí)可緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，緩解心理壓力，促進(jìn)肉芽組織愈合。

4 小結(jié)

作為傳統(tǒng)中藥制劑，MEBO長(zhǎng)時(shí)間使用于門診及小面積燒傷患者，得益于其臨床效果，已不僅局限于在燒傷患者中使用。近年來，作為對(duì)西醫(yī)治療方式(手術(shù)、清創(chuàng)等)的補(bǔ)充，MEBO已被延伸到糖尿病創(chuàng)面、壓力性損傷等多種慢性難愈性創(chuàng)面的治療。MEBO與其他藥物或治療方式結(jié)合，可以獲得單一治療方式難以達(dá)到的臨床效果。但是，目前創(chuàng)面的治療方式很多，MEBO與何種藥物或治療方式聯(lián)合使用，可以獲得最優(yōu)的治療效果，尚需更多研究與積極探索。