康鵬程 陳良龍 成世高 蔣 棟 李 昭 劉路星 李 輝 肖炯哲

(湖南省婁底市中心醫(yī)院脊柱外科，婁底 417100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種常見的退行性疾病，最常見的癥狀為腰腿痛，一般以L4/5、L5/S1椎間盤突出發(fā)生率最高，往上依次減少。大部分患者經(jīng)過保守治療后可好轉(zhuǎn)，其中10%～15%的患者需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)存在出血量較大、損傷程度較高、恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。因此，脊柱微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，L5/S1節(jié)段因髂嵴較高，增生的關(guān)節(jié)突、椎間孔較小等解剖因素的限制，手術(shù)難度相對(duì)增加。1977年Yasargi和Caspar首次報(bào)道顯微鏡下椎間盤切除術(shù)(microsurgical lumbar discectomy，MSLD)，具有開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，逐漸被外科醫(yī)師所接受[1]。Ruetten等[2]率先報(bào)道經(jīng)椎板間內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和神經(jīng)根減壓。顯微鏡的手術(shù)視野擴(kuò)大8～10倍，且為立體成像，尤其對(duì)椎間盤表面靜脈叢出血能夠清晰辨認(rèn)并徹底止血，硬膜囊、神經(jīng)根和突出髓核的關(guān)系也能清楚辨認(rèn)，很少受L5/S1節(jié)段解剖因素的限制。經(jīng)椎板間內(nèi)鏡進(jìn)入椎管是經(jīng)椎板間隙，L5/S1的椎板間隙相對(duì)較寬，工作通道操作空間相對(duì)較大，椎間盤平面以外的髓核組織可相對(duì)容易摘除[3]。本研究回顧性比較我院2015年12月～2018年12月MSLD與PEID治療79例L5/S1椎間盤突出癥的療效，旨在為手術(shù)方案選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究79例，男42例，女37例。年齡25～79歲，(48.0±14.7)歲。病程3個(gè)月～5年。腰痛及患肢放射痛54例，患肢放射痛25例，患肢踇趾跖屈肌力下降24例，下肢感覺障礙21例，跟腱反射減退24例，跟腱反射未引出4例。37例合并冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病等，術(shù)前控制較好，符合手術(shù)條件。向患者充分告知2種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)費(fèi)用、麻醉方式，按患者意愿選擇手術(shù)方式。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任病變節(jié)段位于L5/S1，包括中央型、旁中央型、旁側(cè)型；②單節(jié)段腰椎間盤突出癥，且癥狀體征與突出節(jié)段臨床表現(xiàn)相一致，以單側(cè)下肢神經(jīng)根性疼痛(或)麻木感為主；③腰椎過屈過伸位片示無明顯的腰椎節(jié)段不穩(wěn)，CT和MRI檢查支持患者相應(yīng)的癥狀和體征；④術(shù)前至少接受3個(gè)月正規(guī)保守治療，且治療效果不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤突出多節(jié)段，神經(jīng)查體與影像學(xué)檢查不相符，伴馬尾綜合征，極外側(cè)型突出，腰椎滑脫伴腰椎節(jié)段性不穩(wěn)；②有血友病等手術(shù)禁忌證，既往行腰椎手術(shù)；③椎間盤本身病變，如椎間盤結(jié)核、椎間盤感染等；④廣泛性腰椎管狹窄。

1.2 方法

MSLD組：全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪單，C形臂X線機(jī)下定位L5/S1椎間隙，以L5/S1節(jié)段后正中線做長(zhǎng)約3 cm切口，分層切開皮膚、皮下組織、患側(cè)棘上韌帶及椎旁肌附著點(diǎn)，顯露突出節(jié)段椎板間隙。放置手術(shù)顯微鏡，在6～8倍術(shù)野下行患側(cè)開窗，去除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及部分上位椎板下緣骨質(zhì)，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤將其拉向一側(cè)，探查顯露并切除病變的髓核組織，術(shù)中仔細(xì)止血。再探查神經(jīng)根管和側(cè)隱窩是否存在狹窄，若存在狹窄需解除，硬膜囊波動(dòng)可，神經(jīng)根能活動(dòng)3～5 mm為術(shù)中松解滿意，徹底止血后并用生理鹽水沖洗切口，切口處放置引流管1根，逐層縫合切口。PEID組：肌肉注射杜冷丁后采用局部浸潤(rùn)麻醉。俯臥位，腹部懸空。先用克氏針在C形臂下定位L5/S1椎間隙，常規(guī)消毒鋪單，平L5/S1椎間隙棘突旁1 cm處標(biāo)記穿刺點(diǎn)，1%利多卡因3 ml穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后切開穿刺點(diǎn)皮膚約0.8 cm，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲旋入1～3級(jí)逐級(jí)套管，置入工作通道，安裝內(nèi)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，鏡下雙極電凝止血后將黃韌帶用藍(lán)鉗開口，使工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)，再咬除部分黃韌帶后，使神經(jīng)根和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)間隙擴(kuò)大，將工作通道進(jìn)行旋轉(zhuǎn)使硬膜囊、神經(jīng)根遮擋，避免其損傷，暴露L5/S1突出椎間盤組織，髓核鉗將突出椎間盤組織及部分黃韌帶、增生骨質(zhì)咬除，鏡下環(huán)鋸切割鈣化的突出髓核組織。再用消融電極進(jìn)行消融、電凝、止血并纖維環(huán)成形。仔細(xì)檢查無明顯活動(dòng)性出血，見神經(jīng)根松弛活動(dòng)可，硬膜囊搏動(dòng)可，退出內(nèi)鏡和工作通道，放置引流管，切口縫合1針。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，常規(guī)使用脫水劑，必要時(shí)使用激素，術(shù)后第2天拔除切口引流管。MSLD組患者術(shù)后第1天在床上進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3天腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，同時(shí)行腰背肌鍛煉。PEID組患者第1天在床上進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，術(shù)后第3天行腰背肌鍛煉。2組患者術(shù)后腰圍常規(guī)固定保護(hù)1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需避免負(fù)重及其他重體力活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位片和腰椎過屈過伸位片。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前第1天、術(shù)后第1天和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用視覺疼痛模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)進(jìn)行腰腿痛評(píng)分。術(shù)前第1天和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)價(jià)腰椎功能，考慮到中國(guó)人對(duì)性的保守，ODI評(píng)分表中我們刪除性生活項(xiàng)目。術(shù)后12個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。椎間隙高度：術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)在腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量L5/S1椎間隙高度，包括前側(cè)高度和后側(cè)高度(圖1A)；腰椎活動(dòng)度(range of motion，ROM)：術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)腰椎動(dòng)力位X線片上測(cè)量，腰椎側(cè)位片上分別在L5椎體和S1椎體上終板畫切線，切線垂線的交角為兩椎體間所成角度，即為Cobb角，其中過伸位Cobb角減去過屈位Cobb角為腰椎ROM,見圖1B。

圖1 脊柱穩(wěn)定性評(píng)價(jià)測(cè)量示意圖 A.測(cè)量椎間隙高度，包括前側(cè)高度和后側(cè)高度；B.L5/S1節(jié)段腰椎ROM測(cè)量，腰椎側(cè)位片上分別在L5椎體和S1椎體上終板畫切線，切線垂線的交角為兩椎體間所成角度，即為Cobb角，其中過伸位Cobb角減去過屈位Cobb角為腰椎ROM

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，MSLD組手術(shù)時(shí)間顯著短于PEID組(t=-4.154，P=0.000)，術(shù)中透視次數(shù)明顯少于PEID組(t=-12.915,P=0.000)，2組切口引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.641，P=0.105)，見表2。MSLD組術(shù)后2例患肢感覺障礙(術(shù)前無感覺障礙，其中1例術(shù)前椎間盤鈣化)，1例患肢乏力，1例腦脊液漏，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)，行開放髓核切除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)。PEID組術(shù)后5例患肢感覺障礙(3例術(shù)前無感覺障礙、2例較術(shù)前加重，其中4例術(shù)前椎間盤鈣化)，2例患肢乏力，2例腦脊液漏，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)；2例分別在術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(χ2=1.872，P=0.171)。MSLD組隨訪(19.9±5.8)月，PEID組隨訪(21.0±5.3)月，2組比較差異無顯著性(t=-0.805，P=0.424)。術(shù)前后VAS和JOA評(píng)分、ODI比較見表3～5，2組L5/S1節(jié)段術(shù)前后椎間隙前后側(cè)高度差異無顯著性(P>0.05),見表6。2組術(shù)后12個(gè)月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效比較差異無顯著性(Z=-0.267，P=0.789)，見表7。

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分

分

%

mm

表7 2組患者M(jìn)acNab療效比較

3 討論

盡管大多數(shù)LDH患者可通過保守治療獲得緩解，但仍有一些患者不得不接受手術(shù)治療[5，6]。近年來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)脊柱手術(shù)在世界范圍內(nèi)越來越受到歡迎[7]，其中包括MSLD和PEID，此2種微創(chuàng)術(shù)式治療L5/S1椎間盤突出癥均取得良好的效果。

3.1 2種術(shù)式的技術(shù)特點(diǎn)

顯微鏡下椎間盤切除術(shù)的本質(zhì)是傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)合，小通道結(jié)合顯微鏡操作對(duì)肌肉附著點(diǎn)剝離較少，肌肉損傷小，出血少[8]，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小。術(shù)后肌肉組織形成的瘢痕組織較少，因此，術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率較低。顯微鏡有高分辨率的術(shù)野和良好的照明，且呈三維成像，能夠清楚地辨認(rèn)血管、神經(jīng)根、椎間盤組織及硬膜囊，即使為微小出血點(diǎn)，也可進(jìn)行徹底止血，術(shù)中出血減少，也能降低術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能讓術(shù)者保持良好的心理狀態(tài)，更加精確安全地切除椎間盤組織。顯微鏡一般可放大倍數(shù)為8～10倍，術(shù)中可根據(jù)術(shù)野的深度進(jìn)行調(diào)整，一般在低倍下進(jìn)行淺層操作，當(dāng)達(dá)到后縱韌帶深層時(shí)，需要在高倍下進(jìn)行操作，鏡頭可變焦，根據(jù)不同術(shù)者的習(xí)慣調(diào)節(jié)物鏡到術(shù)野的工作距離，方便術(shù)中操作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)鈣化的椎間盤組織質(zhì)地堅(jiān)硬，鈣化病變黏附在神經(jīng)根或硬膜囊上，鈣化組織介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)較小，主要是對(duì)神經(jīng)進(jìn)行機(jī)械壓迫，傳統(tǒng)開放手術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中分離鈣化組織時(shí)易損傷神經(jīng)。與PEID相比，顯微鏡有放大并清晰的視野，鏡下止血比肉眼更加徹底，且有一定的操作空間，能夠在不損傷神經(jīng)根的前提下對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分地減壓。對(duì)于鈣化組織與硬膜囊或神經(jīng)根粘連較重的患者，主要是神經(jīng)根管的減壓，硬膜囊存留部分鈣化組織可予以保留，因?yàn)橛材つ覔碛幸欢ǖ膹椥?，有一定的緩沖能力，如強(qiáng)行分離，反而損傷硬膜囊。王洪偉等[9]認(rèn)為顯微鏡可對(duì)側(cè)隱窩進(jìn)行比較徹底的減壓，同時(shí)還可進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓。MSLD注意事項(xiàng)：①術(shù)前精準(zhǔn)定位，因切口小，僅靠解剖學(xué)定位易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致切口延長(zhǎng)，同時(shí)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟；②術(shù)中小心輕柔分離黃韌帶與硬膜囊，避免硬膜囊的撕裂，在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)行椎板開窗，偏外進(jìn)入可降低神經(jīng)根過度牽拉而造成神經(jīng)根損傷和硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[10]；③盡量減少骨性結(jié)構(gòu)的破壞，尤其上關(guān)節(jié)突，維持術(shù)后椎體的力學(xué)穩(wěn)定非常重要；④術(shù)中要探查并徹底清除殘留髓核組織，椎間隙要用生理鹽水沖洗干凈，能夠防止感染，減少術(shù)后壓迫神經(jīng)根引發(fā)下肢疼痛或麻木的發(fā)生機(jī)率，再次探查神經(jīng)根張力情況，如張力小，說明減壓滿意；⑤纖維環(huán)與后縱韌帶剝離范圍盡量較小，可防止腰椎間盤突出復(fù)發(fā)；⑥不可盲目地對(duì)廣泛靜脈叢出血進(jìn)行止血，避免損傷神經(jīng)。

更寬的L5/S1椎板間隙為PEID提供更有利的解剖學(xué)條件，并且可以借助簡(jiǎn)單的透視檢查實(shí)現(xiàn)快速定位穿刺，從而減少醫(yī)護(hù)射線暴露次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。對(duì)尸體L5/S1椎間盤位置的研究顯示，L5/S1椎管僅容納硬膜囊和骶神經(jīng)根，空間結(jié)構(gòu)更為寬敞，S1神經(jīng)根的出口主要位于L5/S1椎間隙的頭側(cè)，S1神經(jīng)根離開硬膜囊的偏離角為18°～26°，大部分神經(jīng)根穿過椎間盤，這是從神經(jīng)根腋窩處切除突出的椎間盤組織的解剖學(xué)基礎(chǔ)[11]。在大多數(shù)患者中，突出的椎間盤組織位于神經(jīng)根的腋窩處，可將工作通道斜口輕輕移開硬膜囊或神經(jīng)根而進(jìn)入到神經(jīng)根的腋部，先松解突出髓核組織，再予以切除，神經(jīng)根充分減壓后，需要先后仔細(xì)探查肩部和腋部，徹底清除殘留髓核組織。突出的椎間盤組織位于神經(jīng)根的肩部時(shí)，工作通道可直接進(jìn)入病灶處，然后再輕柔移開神經(jīng)根，先進(jìn)行肩部減壓，同樣需要先后仔細(xì)探查肩部和腋部，徹底清除殘留髓核組織。鈣化組織壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，鏡下用環(huán)鋸將鈣化組織分離，因粘連較重，且鏡下操作空間有限，易損傷神經(jīng)根和硬膜囊。PEID注意事項(xiàng)：①術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查，熟悉解剖，仔細(xì)辨認(rèn)突出髓核與神經(jīng)根的位置，避免術(shù)中損傷神經(jīng)根；②術(shù)中環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)時(shí)需先輕柔，詢問患者有無下肢疼痛或發(fā)麻，如無則繼續(xù)旋轉(zhuǎn)；③持續(xù)生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰，徹底止血；④盡量切除松動(dòng)的椎間盤，予以纖維環(huán)成形，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 2種術(shù)式的療效及并發(fā)癥分析

盡管2組手術(shù)都為微創(chuàng)術(shù)式，但仍然存在一定的并發(fā)癥，主要有硬膜囊或神經(jīng)根損傷、切口感染、周圍血腫和腹腔臟器的損傷。胡煒等[12]采用PETD、PEID和顯微鏡下椎間盤切除術(shù)治療227例，MSLD組優(yōu)良率85.9%,術(shù)后2例下肢疼痛麻木、2例血腫、1例切口延遲愈合、2例復(fù)發(fā)、2例椎間隙感染；PEID組優(yōu)良率達(dá)85.7%，術(shù)后1例下肢疼痛麻木、8例復(fù)發(fā)。本研究末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：MSLD組優(yōu)25例、良10例、中2例、差1例，優(yōu)良率92.1%(35/38)；PEID組優(yōu)26例、良11例、中2例、差2例，優(yōu)良率90.2%(37/41)。2組患者術(shù)后腰腿痛VAS、JOA評(píng)分和ODI與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組療效中、差者考慮為神經(jīng)根解除壓迫后，由于壓迫時(shí)間較長(zhǎng)且程度較重，一般難以恢復(fù)，尤其鈣化組織壓迫神經(jīng)根，手術(shù)只能改善神經(jīng)進(jìn)一步的損害，對(duì)于壓迫時(shí)間較短且程度較輕的患者，解除壓迫后，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，多數(shù)能夠明顯緩解。部分患者可能為壓迫神經(jīng)根的鈣化組織切除不徹底，尤其老年合并糖尿病患者，因其椎間盤髓核水分容量減少，導(dǎo)致椎間盤的生物力學(xué)穩(wěn)定性顯著下降，影響術(shù)后恢復(fù)。盡管部分患者通過手術(shù)解除機(jī)械性壓迫導(dǎo)致的疼痛，但因免疫反應(yīng)和炎癥刺激所導(dǎo)致的疼痛減輕不明顯。MSLD組2例術(shù)后出現(xiàn)患肢感覺障礙，其中1例合并椎間盤鈣化，鈣化組織與硬膜囊或神經(jīng)根粘連較重，且鈣化組織范圍較大，同時(shí)壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，分離硬膜囊處時(shí)不僅撕裂硬膜囊同時(shí)擠壓神經(jīng)根。因此，術(shù)中遇到鈣化椎間盤組織與硬膜囊或神經(jīng)根粘連較重時(shí)，可不必完全切除，主要是對(duì)神經(jīng)根充分減壓，對(duì)于不壓迫神經(jīng)根的鈣化組織可予以保留。另1例可能為髓核組織壓迫神經(jīng)時(shí)間較久，解除壓迫后神經(jīng)出現(xiàn)缺血再灌注損傷所致，2例經(jīng)過甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)3個(gè)月后癥狀消失。

PEID組5例術(shù)后患肢感覺障礙，其中4例合并椎間盤鈣化，經(jīng)椎板間內(nèi)鏡下操作空間有限，且鈣化組織與硬膜囊或神經(jīng)根粘連較重，分離過程中損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)也可能損傷神經(jīng)根，同時(shí)術(shù)中切開黃韌帶時(shí)牽拉硬膜囊或神經(jīng)根，2例術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)癥狀均明顯緩解，3例術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀明顯緩解。PEID處理鈣化型椎間盤突出，在內(nèi)鏡清晰的視野下顯露出關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，切除部分黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊全部顯露，鏡下可采用環(huán)鉆、磨鉆、工作套管處理鈣化組織，主要是處理壓迫神經(jīng)根的鈣化組織。2組患者無切口感染、周圍血腫和腹腔臟器的損傷。

MSLD組1例術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)，存在多種復(fù)發(fā)原因，可能與患者術(shù)后過度活動(dòng)、椎間盤切除不徹底、術(shù)后殘存組織再次突出有關(guān)，對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)可能與局部應(yīng)力增加有關(guān)，另外，瘢痕組織形成并刺激神經(jīng)根可能。開放髓核切除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)，主要因纖維環(huán)破裂，髓核易再次突出，椎間植骨融合內(nèi)固定解決再次復(fù)發(fā)可能為最佳方式。因此，術(shù)中應(yīng)將突出椎間盤組織盡量切除干凈，纖維環(huán)與后縱韌帶剝離范圍應(yīng)盡量減少，側(cè)隱窩應(yīng)仔細(xì)探查，用生理鹽水將椎間隙沖洗干凈，預(yù)防殘存椎間盤髓核組織導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄。PEID組2例術(shù)后復(fù)發(fā)，很多學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中髓核組織切除不徹底、瘢痕組織形成，也有學(xué)者認(rèn)為是椎間盤退變的延續(xù)。黃保華等[13]認(rèn)為手術(shù)無法阻斷椎間盤退變，甚至有可能加重退變，薄弱的瘢痕組織修復(fù)椎間盤纖維環(huán)切口，椎間盤退變程度隨時(shí)間而加重，退變椎間盤髓核組織再次從瘢痕組織突出導(dǎo)致復(fù)發(fā)。經(jīng)椎板間內(nèi)鏡下術(shù)野有一定的限制，且鈣化組織與神經(jīng)根或硬膜囊粘連較重，鏡下環(huán)鋸分離時(shí)，部分鈣化組織殘留可能，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及脫水治療后明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)根管減壓是比較徹底的。因此，術(shù)中對(duì)于壓迫神經(jīng)根的鈣化或髓核組織應(yīng)切除干凈，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行纖維環(huán)成形，減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.3 2種術(shù)式對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響

手術(shù)切除范圍對(duì)腰椎穩(wěn)定性可產(chǎn)生重要的影響[14]。脊柱穩(wěn)定性包括外源性穩(wěn)定和內(nèi)源性穩(wěn)定，外源性穩(wěn)定系統(tǒng)主要包括脊柱周圍肌肉組織，內(nèi)源性系統(tǒng)主要包括韌帶、骨、椎間盤組織。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)脊柱內(nèi)外源穩(wěn)定系統(tǒng)都有破壞，從而對(duì)腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致患者癥狀術(shù)后復(fù)發(fā)或癥狀難以緩解[15，16]。趙曉東等[17]認(rèn)為與椎板肌肉附著點(diǎn)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切斷有關(guān)。MSLD和PEID屬于微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)腰椎及椎旁結(jié)構(gòu)破壞較少，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小。評(píng)估脊柱穩(wěn)定性的方法較多，我們采用腰椎ROM、椎間隙高度評(píng)估脊柱穩(wěn)定性。腰椎ROM能有效反映腰椎的力學(xué)平衡程度，也能有效反應(yīng)腰椎整體功能的變化情況[18,19]。在脊柱復(fù)合運(yùn)動(dòng)中腰椎間盤承受較大的應(yīng)力，傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)腰椎及椎旁結(jié)構(gòu)的破壞，從而影響腰椎ROM。突出髓核摘除后，術(shù)后椎間隙可能存在變窄，從而出現(xiàn)椎間隙節(jié)段不穩(wěn)。侯樹勛等[20]報(bào)道單純髓核切除術(shù)后椎間隙有不同程度變窄。本研究2組患者手術(shù)節(jié)段腰椎ROM、椎間隙高度手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組患者治療腰椎間盤突出不影響腰椎穩(wěn)定性，且隨訪結(jié)果顯示未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)和下腰痛，但仍需進(jìn)一步的隨訪。胡煒等[12]采用PETD、PEID與顯微鏡下椎間盤切除術(shù)治療227例，術(shù)后隨訪3組患者均未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)。

3.4 本研究的局限和不足

本研究采用的是回顧性研究方法，樣本量較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，尤其脊柱穩(wěn)定性的影響需要長(zhǎng)期隨訪，需要進(jìn)行前瞻性大樣本研究更加全面地分析2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。