趙 娟 紀(jì) 冰 王曉凱

河南省南陽(yáng)市醫(yī)專(zhuān)第一附屬醫(yī)院 473000

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)表現(xiàn)為腰部疼痛，可有雙下肢或單側(cè)下肢麻木、疼痛等表現(xiàn)，有腰椎側(cè)凸、腰部活動(dòng)受限、壓痛叩痛等體征，直腿抬高試驗(yàn)中可誘發(fā)坐骨神經(jīng)放射性疼痛[1]，大多數(shù)LDH患者可通過(guò)非手術(shù)療法治療該病，牽引治療是臨床首選的治療方式，而臨床傳統(tǒng)使用常規(guī)牽引療法，應(yīng)用電動(dòng)牽引床進(jìn)行牽引，牽引治療過(guò)程中應(yīng)用牽引帶輔助治療，但因傳統(tǒng)應(yīng)用的電動(dòng)牽引床只可調(diào)節(jié)參數(shù)，不可調(diào)節(jié)床的曲度，而不同患者腰椎的曲度改變程度不一致，導(dǎo)致患者的腰椎功能狀態(tài)未有效恢復(fù)[2]。多角度腰椎牽引是應(yīng)用可傾斜角度的床，根據(jù)不同患者腰骶角的角度調(diào)節(jié)床的傾斜角度，以最大程度緩解椎間盤(pán)內(nèi)壓力[3]，可能會(huì)有效改善LDH患者的腰椎功能。故本文將探討多角度腰椎牽引對(duì)LDH患者腰椎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選取我科2018年9月—2020年11月93例LDH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(46例)和觀察組(47例)。其中對(duì)照組男32例，女14例，年齡49～67歲，平均年齡(58.19±6.43)歲；病程5～18個(gè)月，平均病程(10.56±3.41)個(gè)月；病變部位：L3/4突出12例，L4/5突出23例，L5/S1突出11例。觀察組男35例，女12例，年齡48～67歲，平均年齡(58.42±6.32)歲；病程6～20個(gè)月，平均病程(11.27±3.50)個(gè)月；病變部位：L3/4突出10例，L4/5突出25例，L5/S1突出12例。上述性別、年齡、病程等資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合LDH的診斷[4]，發(fā)作時(shí)間大于4周；(2)椎管無(wú)狹窄；(3)無(wú)馬尾神經(jīng)受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；(2)脊柱手術(shù)史或脊柱骨折史；(3)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

1.2 方法 對(duì)照組：給予接受常規(guī)牽引。選擇電動(dòng)牽引床(日本TRACTIZER TC-30D型)進(jìn)行牽引，患者仰臥，雙髖屈曲，牽引帶分別系緊在患者的肋骨下緣及髂前上棘，牽引重量為體質(zhì)量的30%～60%，可根據(jù)患者的年齡及身體素質(zhì)情況調(diào)節(jié)參數(shù)及閾值，起始重量為40%，從小劑量逐漸增加。每次牽引30min，牽引結(jié)束后讓患者保持舒適的放松體位休息10min。每周牽引5次。

觀察組：給予多角度腰椎牽引。(1)應(yīng)用自制的牽引床，床面分為可左右旋轉(zhuǎn)的上半面與可傾斜調(diào)節(jié)0°～30°角的下半面。患者取仰臥，腰部為后伸位，或俯臥，腰部為前屈位，根據(jù)患者的身高、體重及椎間盤(pán)突出的位置設(shè)置牽引床的具體參數(shù)。(2)仰臥牽引位：腰曲變直的患者可選擇此位，患者仰臥，根據(jù)其腰曲度情況調(diào)節(jié)床的傾斜度，以增加腰椎的曲度。(2)俯臥牽引位：腰骶角變小患者可選此位，患者俯臥，取根據(jù)其腰曲度情況調(diào)整床的傾斜度，以增大腰骶角的角度，緩解盤(pán)內(nèi)壓力。牽引時(shí)胸帶需固定背部、腰帶固定骨盆，以作為腰椎的對(duì)抗?fàn)恳?，并根?jù)體位和床面的傾斜角的不同對(duì)腰椎進(jìn)行不同方向的牽引，并用雙手重疊對(duì)病變部位的棘突進(jìn)行按壓，對(duì)側(cè)推頂牽引手法。牽引后，予腰椎固定，平臥休息6h，每周牽引3次，每次牽引20min。(3)腰椎導(dǎo)引法功能鍛煉：待患者的腰痛緩解后，腰曲變小、腹部凸起的患者先進(jìn)行腹式呼吸，雙手按壓肚臍，根據(jù)呼吸頻率進(jìn)行對(duì)抗訓(xùn)練，然后進(jìn)行平板支撐訓(xùn)練；骶骨后翹、腰椎明顯失穩(wěn)的患者，仰臥進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，再屈髖屈膝，雙手抱住膝蓋，頭膝相碰，堅(jiān)持10min，總訓(xùn)練30min。兩組均干預(yù)觀察4周。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組腰椎功能狀態(tài)、脊柱生物力學(xué)水平、腰椎活動(dòng)度。(1)腰椎功能狀態(tài)：于干預(yù)前后，采用日本骨科學(xué)會(huì)腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)腰椎功能狀態(tài)，JOA包括膀胱功能狀態(tài)、主觀癥狀、肌力下降、感覺(jué)障礙等方面，總分29分，得分越低說(shuō)明患者的脊髓神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；ODI包括日常生活自理能力、提物、行走睡眠等方面內(nèi)容，總得分45分，評(píng)分越高表示腰椎功能障礙程度越高。(2)脊柱生物力學(xué)水平：于干預(yù)前后，拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片，測(cè)定骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)及腰前凸角(LL)。(3)腰椎活動(dòng)度：于干預(yù)前后，應(yīng)用SYNTEK電子傾角儀測(cè)定主動(dòng)直腿抬高角度，讓患者主動(dòng)直腿抬高，檢測(cè)者測(cè)量角度，測(cè)量三次取平均值；患者雙腿并攏，自然站立，檢測(cè)者將傾角儀固定于L1水平的后面和側(cè)面，囑咐患者做屈伸、伸展、左右側(cè)屈動(dòng)作，記錄三次測(cè)量，取平均值，記錄腰椎屈伸總AROM及側(cè)屈總AROM。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰椎功能狀態(tài)對(duì)比 觀察組干預(yù)后的JOA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腰椎功能狀態(tài)對(duì)比分)

2.2 兩組脊柱生物力學(xué)水平對(duì)比 觀察組干預(yù)后的PT小于對(duì)照組，SS、LL大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組脊柱生物力學(xué)水平對(duì)比

2.3 兩組腰椎活動(dòng)度對(duì)比 觀察組干預(yù)后的主動(dòng)直腿抬高角度、腰椎屈伸總AROM、腰椎屈伸總AROM均大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組腰椎活動(dòng)度對(duì)比

3 討論

因LDH患者腰椎間盤(pán)的髓核、纖維環(huán)、軟骨板有不同程度的退行性變，外力的作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核脫出到椎管內(nèi)，壓迫到相鄰的神經(jīng)根，產(chǎn)生腰部疼痛，導(dǎo)致患者的腰椎功能下降[5]。臨床常應(yīng)用電動(dòng)牽引床治療，患者仰臥雙髖屈曲，牽引帶分別系緊在患者的肋骨下緣及髂前上棘，根據(jù)患者的身體情況調(diào)節(jié)參數(shù)和閾值，可一定程度改善患者的腰椎功能，但不同患者的腰椎曲度改變不同，常規(guī)的電動(dòng)牽引床不可根據(jù)患者的腰椎曲度調(diào)整床面的曲度，導(dǎo)致患者的腰椎功能與腰椎力學(xué)水平無(wú)顯著改善效果[6]。多角度腰椎牽引通過(guò)仰臥牽引位、俯臥牽引位進(jìn)行不同角度的牽引，并對(duì)病變的棘突進(jìn)行按壓，可能會(huì)提高改善腰椎力學(xué)水平的效果。

本研究中，觀察組干預(yù)后的JOA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明多角度腰椎牽引可有效改善LDH患者的腰椎功能。多角度腰椎牽引根據(jù)患者的腰曲度改變情況選擇不同的牽引方式，腰曲變直的患者選擇仰臥牽引位，腰骶角變小患者選擇俯臥牽引位，以增大腰骶角的角度，緩解盤(pán)內(nèi)壓力。對(duì)腰椎進(jìn)行不同方向的過(guò)伸牽引，可改善腰椎管的容積，解除神經(jīng)根受壓的癥狀，改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的生理關(guān)系恢復(fù)。同時(shí)可鍛煉腰大肌的功能，有助于促進(jìn)腰曲度的恢復(fù)[7]，進(jìn)而有效改善患者的腰椎功能。

LDH患者的椎間內(nèi)盤(pán)髓核病變，彈性下降，椎間隙高度下降，且側(cè)隱窩、椎間孔也變得狹窄，脊柱的力學(xué)平衡發(fā)生改變，繼而出現(xiàn)椎體不穩(wěn)表現(xiàn)，患者的重心逐漸前移，骨盆后傾、骶骨改變，使得PT、SS、LL出現(xiàn)代償改變[8]。本文中，觀察組干預(yù)后的PT小于對(duì)照組，SS、LL大于對(duì)照組，主動(dòng)直腿抬高角度、腰椎側(cè)屈總AROM、腰椎屈伸總AROM均大于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明多角度腰椎牽引可通過(guò)改善LDH患者的脊柱生物力學(xué)水平，提高腰椎活動(dòng)度。多角度腰椎牽引重視腰椎曲度的糾正，根據(jù)體位和床面的傾斜角的不同對(duì)腰椎進(jìn)行不同方向的牽引，以調(diào)整腰椎曲度，緩解椎間隙和椎間孔的狹窄，可松解神經(jīng)根的粘連，并提高痛閾值，且按壓病變部位的棘突也有助于腰椎曲度的恢復(fù)，從而促進(jìn)骨盆—矢狀位平衡恢復(fù)，改善脊柱的生物力學(xué)水平，同時(shí)附著在椎體上的肌肉也隨著恢復(fù)正常的解剖生理關(guān)系。另外，屈髖屈膝功能鍛煉的頭膝相碰也可改善患者屈肌群和伸肌群的協(xié)調(diào)功能，有助于重建脊柱及軟組織間的力學(xué)平衡[9]，提高腰椎的活動(dòng)度。

綜上所述，多角度腰椎牽引可通過(guò)改善脊柱的生物力學(xué)水平，改善LDH患者腰椎功能狀態(tài)，提高腰椎活動(dòng)度。本研究不足之處在于：因LDH患者還有腰部疼痛、下肢疼痛麻木等癥狀，而本研究未觀察多角度腰椎牽引對(duì)上述癥狀的影響，且樣本量偏少，研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚。在未來(lái)的研究中，可擴(kuò)大納入的樣本量，并增加癥狀改善相關(guān)指標(biāo)。