招麗冰 王志紅

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 528000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病(Coronary heart disease，CHD)的常見治療方式。PCI術(shù)后需24h使用止血器置管壓迫穿刺口，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫及術(shù)側(cè)限制性活動(dòng)可引起皮下血腫、肢體水腫、靜脈回流障礙，患者可出現(xiàn)穿刺處麻木、術(shù)側(cè)手掌腫脹及疼痛的不適感，增加護(hù)理難度，加重患者生理及心理負(fù)擔(dān)。PCI術(shù)后大幅度運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致傷口牽拉，引起活動(dòng)性出血；由于經(jīng)橈動(dòng)脈介入的PCI術(shù)對(duì)肢體活動(dòng)限制小，小幅度的術(shù)側(cè)運(yùn)動(dòng)可緩解腕關(guān)節(jié)壓迫癥狀，提升術(shù)側(cè)舒適度[1]。手指運(yùn)動(dòng)幅度小、靈活、可控，在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后緩解肢體腫脹、疼痛有重要作用。本文對(duì)我科經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者采用“六步手指操”實(shí)施早期鍛煉康復(fù)，旨在促進(jìn)術(shù)側(cè)上肢康復(fù)，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院心內(nèi)科2018年8月—2020年12月接收的PCI治療的冠心病患者200例隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組100例。對(duì)照組患者中男67例，女33例，年齡52～76歲，平均年齡(58.80±9.68)歲，受教育年限2～16年，平均年限(6.42±1.69)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?53例，糖尿病28例，高脂血癥22例，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 36例，Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)14例。研究組患者男62例，女38例，年齡49～74歲，平均年齡(58.25±10.02)歲，受教育年限0～14年，平均年限(6.20±1.75)年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?49例，糖尿病30例，高脂血癥19例，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 40例，Ⅱ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)12例。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為CHD，且符合PCI手術(shù)指征；(2)術(shù)前Allen試驗(yàn)[2]提示橈尺動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)良好，尺動(dòng)脈供血良好；(3)年齡≥18周歲；(4) NYHA分級(jí)<Ⅳ級(jí)；(5)均經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)；(6)PCI術(shù)后病情穩(wěn)定，配合研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性阻塞性肺疾病、腦出血、腦卒中、心絞痛、PCI術(shù)后感染、凝血功能障礙、肝功能病變、活動(dòng)缺血性胸痛、心力衰竭、腎功能不全、其他惡性腫瘤、甲狀腺功能障礙、內(nèi)分泌代謝疾病、遺傳代謝性疾病、免疫功能疾病等；(2)術(shù)側(cè)穿刺手臂皮膚紅腫、壓瘡、受損或炎性傷口；(3)PCI術(shù)后病情加重或轉(zhuǎn)院；(4)聽力、語言、理解、認(rèn)知功能障礙，精神疾??；(5)PCI手術(shù)失敗或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；(6)拒絕研究?jī)?nèi)容或依從性差。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組：術(shù)前行健康教育，協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、影像學(xué)、心電圖檢查，做好基礎(chǔ)疾病管理。術(shù)后依據(jù)PCI的常規(guī)管理事項(xiàng)實(shí)施護(hù)理，術(shù)后24h解除止血器，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施“六步手指操”康復(fù)鍛煉，具體內(nèi)容如下：

1.3.1 “六步手指操”。(1)握手指：掌心朝上，五指伸展，握拳，大拇指橫在食指及中指上，握拳5～10s，后松開，重復(fù)握手指10～15次；(2)伸手指：掌心朝上，五指用力向外伸開，維持5～10s，五指并攏，重復(fù)伸手指10～15次；(3)壓手指：掌心朝上，五指伸展，按照食指—中指—無名指—小拇指的順序彎曲，由大拇指按壓其余四指的指甲蓋，每個(gè)按壓5s，循環(huán)10～15次；(4)彈手指：完成壓手指動(dòng)作后，然后用力彈開，循環(huán)10～15次；(5)碰手指：掌心朝上，五指伸展，拇指指紋與其余四指指紋分別用力觸碰，逐一觸碰后；其余四指指紋同時(shí)向拇指指紋觸碰，循環(huán)10～15次；(6)數(shù)手指：掌心朝上，五指伸展，從大拇指、食指、中指、無名指、小拇指順序或反序依次從手指近節(jié)彎曲數(shù)數(shù)，循環(huán)10～15次。

1.3.2 鍛煉時(shí)機(jī)及頻率。鍛煉時(shí)機(jī)：(1)患者麻醉消退后，自主意識(shí)恢復(fù)；(2)意識(shí)清楚，GCS評(píng)分≥13分[3]；(3)病情平穩(wěn)，無傷口劇痛、活動(dòng)性出血、出冷汗、心悸等不適。鍛煉次數(shù)：“六步手指操”每組訓(xùn)練完成時(shí)間為10～15min，每日至少行3組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練間隔時(shí)間4～5h，每日鍛煉時(shí)間為30～45min，堅(jiān)持每日鍛煉，直至出院。

1.3.3 Teach-back指導(dǎo)。由管床護(hù)士在術(shù)前1d指導(dǎo)“六步手指操”，指導(dǎo)方式為Teach-back教育，包含五個(gè)步驟：(1)信息傳遞。首先管床護(hù)士圍繞PCI術(shù)后加強(qiáng)“六步手指操”的必要性、可行性、安全性出發(fā)，提升患者對(duì)“六步手指操”的重視程度；其次依據(jù)“六步手指操”的具體技巧、方法、頻率向患者傳遞信息，重點(diǎn)內(nèi)容反復(fù)宣教，并現(xiàn)場(chǎng)演示，在短期內(nèi)提升患者對(duì)動(dòng)作要領(lǐng)的掌握水平。(2)效果評(píng)估。宣教完畢后，患者現(xiàn)場(chǎng)演示“六步手指操”的鍛煉技巧，管床護(hù)士并向患者提問關(guān)于PCI術(shù)后“六步手指操”每日鍛煉時(shí)間、循環(huán)次數(shù)等。(3)糾正。待患者演示完畢及回答管床護(hù)士問題后，對(duì)其中可能存在的錯(cuò)誤給予指出，并引導(dǎo)患者糾正。(4)確認(rèn)掌握。重復(fù)步驟(1)～(3)，確認(rèn)患者掌握相關(guān)內(nèi)容；(5)鼓勵(lì)堅(jiān)持。鼓勵(lì)患者術(shù)后及早鍛煉，并堅(jiān)持。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)術(shù)側(cè)肢體疼痛程度。采用可視化模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估術(shù)后1h、4h、24h的術(shù)側(cè)肢體疼痛水平。評(píng)估方法：管床護(hù)士攜帶1根有0～10刻度的直尺于患者床旁評(píng)估，說明0刻度代表無痛，10刻度代表無法忍受的劇痛，由患者依據(jù)疼痛主觀感覺，給予評(píng)估。(2)術(shù)側(cè)手掌周徑。采用同一規(guī)格皮尺測(cè)量手掌周徑，測(cè)量時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1h、術(shù)后4h及術(shù)后24h。測(cè)量方法：五指伸展，并靠攏，在大拇指第二指節(jié)位置水平測(cè)量手掌周徑。(3)術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間 比較兩組患者PCI術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。(4)術(shù)側(cè)并發(fā)癥。包含淤青、血腫、皮膚過敏、橈動(dòng)脈閉塞、出血。淤青：皮下局部有直徑>2cm的皮膚淤青；血腫：穿刺點(diǎn)周圍血液滲出引起局部皮膚血腫，血腫直徑>0.5cm；皮膚過敏：局部皮膚發(fā)癢、紅腫、發(fā)紅；橈動(dòng)脈閉塞[5]：橈動(dòng)脈無波動(dòng)、Allen試驗(yàn)陰性，尺側(cè)動(dòng)脈血流氧分壓低于正常值；出血：穿刺點(diǎn)周圍血液流出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件，多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；非重復(fù)測(cè)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)側(cè)肢體疼痛程度比較 術(shù)后4h、術(shù)后24h研究組術(shù)側(cè)肢體疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)后術(shù)側(cè)肢體VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組術(shù)側(cè)手掌周徑比較 術(shù)后4h、術(shù)后24h研究組術(shù)側(cè)手掌周徑均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后術(shù)側(cè)手掌周徑比較

2.3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間比較 研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為(9.60±2.49)h，明顯短于對(duì)照組的 (10.89±2.82)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.429，P<0.01)。

2.4 兩組術(shù)側(cè)并發(fā)癥比較 研究組術(shù)側(cè)淤青發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的血腫、皮膚過敏、橈動(dòng)脈閉塞及出血發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)側(cè)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后術(shù)側(cè)肢體疼痛、腫脹是常見癥狀，文獻(xiàn)[6]報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后1h術(shù)側(cè)輕度、中度、重度疼痛率分別為32.0%、36.0%、24.0%；術(shù)后1h肢體輕度、中度及重度腫脹發(fā)生率分別為56.4%、34.0%、4.0%。本研究顯示，術(shù)后4h、24h研究組術(shù)側(cè)肢體疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，且術(shù)側(cè)手掌周徑均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明“六步手指操”在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)的冠心病患者應(yīng)用后可顯著降低術(shù)側(cè)疼痛及腫脹。原因主要為：“六步手指操”鍛煉可增加術(shù)側(cè)血液流動(dòng)及代謝狀態(tài)；緩解止血器對(duì)腕關(guān)節(jié)的尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的壓迫；減輕炎性因子聚集，實(shí)現(xiàn)緩解疼痛與腫脹；另外“六步手指操”鍛煉中有助于分散患者對(duì)疼痛的關(guān)注度，間接提升對(duì)疼痛的耐受閾值，減輕主觀感知上的疼痛。

早期下床活動(dòng)是康復(fù)進(jìn)程的重要指標(biāo)，早期活動(dòng)可保持肌肉肌力，促進(jìn)全身系統(tǒng)新陳代謝與血液循環(huán)，增加術(shù)后機(jī)體自我修復(fù)機(jī)能，提升身體協(xié)調(diào)能力與自理能力，提升藥物代謝速率。以往經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后要求患肢制動(dòng)6h，絕對(duì)臥床12h。日本循環(huán)醫(yī)學(xué)會(huì)指出：對(duì)于無嚴(yán)重心、胸并發(fā)癥或原發(fā)性疾病的PCI術(shù)后患者，住院12h即可開始早期下床活動(dòng)[7]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指出經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)患者推薦在患者有自主意愿，且經(jīng)評(píng)估無明顯下床意外風(fēng)險(xiǎn)下，可在專業(yè)人士指導(dǎo)下開展早期下床活動(dòng)，下床時(shí)間可短于12h。本研究顯示，研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示“六步手指操”可縮短經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后冠心病患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間。原因主要為：“六步手指操”緩解了術(shù)側(cè)的疼痛及手掌腫脹，術(shù)后舒適度更高，心理壓力及應(yīng)激反應(yīng)更小，早期下床活動(dòng)意愿及執(zhí)行力更理想。以往限制經(jīng)橈動(dòng)脈PCI介入術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的主要因素是傳統(tǒng)的臥床靜養(yǎng)觀念、術(shù)后疼痛、術(shù)后活動(dòng)性出血的擔(dān)憂，但經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)創(chuàng)傷小、失血少、損傷輕，且“六步手指操”是局部的小幅度運(yùn)動(dòng)，患者在鍛煉中可根據(jù)耐受、牽拉疼痛感覺調(diào)整運(yùn)動(dòng)力度及活動(dòng)范圍，在鍛煉中不會(huì)顯著增加術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生率，本研究中兩組患者術(shù)側(cè)出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有效證實(shí)了該點(diǎn)。PCI術(shù)后止血器對(duì)腕部皮膚施加壓力輕度為150～250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，正常皮膚在壓力達(dá)到60mmHg后，血流速度可降至正常的1/3，在長(zhǎng)時(shí)間的壓迫下，可造成局部皮膚淤青。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)側(cè)淤青、血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明“六步手指操”可降低經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后冠心病患者的淤青發(fā)生率。盡管“六步手指操”是以手指為主的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但反復(fù)多次的早期鍛煉，可對(duì)壓迫皮膚形成一定的牽拉、位移，這對(duì)于預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間的高強(qiáng)度壓力下淤青有明顯幫助。

綜上所述，“六步手指操”在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后冠心病患者中應(yīng)用，可降低術(shù)側(cè)肢體疼痛評(píng)分、術(shù)側(cè)手掌腫脹程度，縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間，降低術(shù)后淤青發(fā)生率。