蔡麗欣 王俊英

1 廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建省廈門市 361009； 2 山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

起搏器植入是通過人工心臟起搏器發(fā)出脈沖電流，經(jīng)電極與導線進行傳導，對心肌刺激使其興奮，代替正常的心臟起搏點，起搏器植入術(shù)用于治療各種原因?qū)е虏豢赡嫘缘男呐K起搏、傳導功能障礙性疾病，大多數(shù)患者對該術(shù)式了解不多，此類患者危險因素多，在治療的同時需要予以護理干預。本文通過對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者進行基于ERAS理念的綜合護理干預，探討該護理模式對改善患者生活質(zhì)量和自我管理能力的效果，為永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者護理管理臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月—2019年1月收治的永久性心臟起搏器植入術(shù)患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組：男30例，女30例；年齡29～79歲，平均年齡(65.65±11.36)歲；其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征16例，竇性心動過緩15例，快慢綜合征10例，Ⅲ度房室傳導阻滯19例。對照組：男36例，女24例；年齡31～78歲，平均年齡(64.92±11.413)歲；其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征17例，竇性心動過緩16例，快慢綜合征9例，Ⅲ度房室傳導阻滯18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:所有患者均滿足永久性起搏器植入術(shù)的臨床手術(shù)指征；自愿簽署知情同意書并愿意配合臨床研究的患者；術(shù)前無重大疾病，無精神疾病，認知能力正常的患者；首次行永久起搏器植入術(shù)的患者。排除標準:起搏器植入術(shù)后出現(xiàn)囊袋感染或電極脫位等其他嚴重并發(fā)癥的患者；預計生存時間<3個月的患者；任何可能干預研究過程的情況包括有精神疾患、精神疾病家族史或者其他原因無法隨訪的患者。

1.3 方法 對照組實行常規(guī)護理，入院后在患者情緒穩(wěn)定的前提下發(fā)放健康手冊，配合口頭講解的方法來普及心臟起搏器植入術(shù)的相關(guān)知識，介紹手術(shù)情況，教會患者如何在床上排尿，囑咐術(shù)前需要注意的事項，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，了解患者的心理狀態(tài)并分析其不良情緒存在的原因，對癥采取措施，使患者保持最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)，與家屬保持良好溝通，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度至舒適范圍，盡量滿足患者的合理需求，出院后對患者進行護理指導。觀察組采用基于ERAS理念的綜合護理干預方式，由心內(nèi)、康復和營養(yǎng)等學科的專家組成，對患者的恢復情況以及出院后遇到的問題，進行相應的指導和幫助，具體措施如下。

1.3.1 第1階段：術(shù)前準備階段。(1)建立基于ERAS理念的綜合護理干預關(guān)系，介紹本次研究的目的，與患者建立起相互信任的關(guān)系，對評估風險進行分層，將其作為患者出院后運動指導的依據(jù)。(2)評估患者的心理狀態(tài)，耐心講解起搏器的作用以及裝置過程，必要時用錄像或圖片的方式讓患者及家屬更清楚地了解起搏器的相關(guān)知識，講解手術(shù)治療過程和步驟，使患者和家屬對心臟起搏器的優(yōu)勢以及特點有客觀認識，引導患者調(diào)整心態(tài)，增強自信心，做好手術(shù)準備。(3)指導患者術(shù)前做握拳運動，雙手五指用力伸直，再用力握拳。運動頻率2～3次/d，5～10min/次。

1.3.2 第2階段：術(shù)后護理階段。(1)傷口壓迫：術(shù)后手術(shù)醫(yī)生與跟臺護士即刻為患者綁上特制的肩帶，術(shù)后24h內(nèi)觀察有無囊袋出血和切口感染，保持切口皮膚清潔干燥，指導患者自我監(jiān)測。向患者講解彈力肩帶的優(yōu)點：壓迫點集中、可調(diào)節(jié)松緊、無須強迫體位，允許患者坐起或下床活動。(2)肢體制動：責任組長鼓勵患者術(shù)日臥床休息，允許在床上活動：坐起、半臥、翻身。特殊情況允許下床上廁所，術(shù)后次日鼓勵下床活動；肢體制動：非術(shù)側(cè)肢體正常活動，術(shù)側(cè)肢體鼓勵前臂活動，促進血液循環(huán)預防血栓形成；在患者耐受范圍內(nèi)上抬肢體，不做大幅度旋轉(zhuǎn)動作。(3)肢體功能鍛煉：責任組長指導患者在術(shù)后第1天平臥，上肢伸直，五指用力伸直，再握拳，運動頻率 2～3次/d，10～15min/次；術(shù)后次日協(xié)助患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將兩上肢盡量往前伸，運動頻率 2～3次/d，10～15min/次；術(shù)后第3天患者呈站立位，術(shù)側(cè)上肢抬起從同側(cè)耳部逐漸在枕后摸向?qū)?cè)，運動頻率 2～3次/d，10～15min/次；術(shù)后第4天，患者呈站立位，訓練內(nèi)容主要包括旋轉(zhuǎn)運動、起身和攀爬運動等，運動時間應該保持在10～15min為宜，2～3次/d，運動過程中要有醫(yī)護人員作為陪同?；颊咴谛g(shù)后7d內(nèi)出院，并與醫(yī)護人員保持電話聯(lián)系，以便后期的觀察和處理。醫(yī)護人員對患者進行術(shù)后指導，并及時記錄患者的反饋信息，為后期研究提供數(shù)據(jù)支持。(4)飲食指導：依據(jù)患者的體重和活動種類，計算患者的每日攝入量；控制患者的膽固醇和脂肪攝入量；適當攝入碳水化合物和蛋白質(zhì)以及維生素和礦物質(zhì)；調(diào)整膳食纖維的攝入量，限制鹽的攝入量，禁止患者飲酒。

1.3.3 第3階段：出院后延續(xù)護理?；颊叱鲈汉箝_始進行隨訪，隨訪頻率為第1個月1次/周，第2個月1次/2周，第3個月1次。(1)生活指導：控制自身血壓、血糖；降低膽固醇和戒煙戒酒；食用營養(yǎng)豐富的水果蔬菜，避免飽餐，且保持大便通暢和睡眠質(zhì)量。(2)情緒管理：由隨訪人員對患者的精神狀態(tài)進行評估；具有負性情緒的患者，及時給予心理疏導，采取聽音樂、看電視、讀書等放松訓練，術(shù)后1個月內(nèi)上肢不可過度外展、上舉、提重物；3個月后，鼓勵患者參加有氧運動，可選擇散步、遠足、釣魚、游泳，防止受涼。(3)日常需隨身攜帶起搏器識別卡，以便就醫(yī)時供醫(yī)師參考。熟記并能觀察起搏閾值及起搏功能等情況。起搏器植入?yún)^(qū)域皮膚不可過度揉擦，避免破潰；如果發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、腫痛，甚至有分泌物時，要立即就醫(yī)。出院前應知道起搏器所設定的頻率，如果術(shù)前心室率慢，術(shù)后脈搏低于設定起搏頻率的10%，或者出現(xiàn)術(shù)前頭暈、黑朦、胸悶等癥狀要立即到醫(yī)院隨診。注意保持起搏器置入部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，減少摩擦，避免撞擊。

1.4 觀察指標 (1)采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[1]評估患者的健康狀況，總分為生理內(nèi)容平均值與心理內(nèi)容平均值之和，分值范圍：0～120分，分值越高說明健康水平越高，生活質(zhì)量越高。(2)依據(jù)Stewartse的疾病知識量表[2]進行測評，根據(jù)患者日常的用藥表現(xiàn)進行評測，例如遵醫(yī)囑按時、按量用藥，分值范圍：0～120分，分數(shù)越高表示依從性越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組SF-36及依從性評分比較 干預前兩組患者的SF-36及依從性評分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后1個月、3個月觀察組SF-36及依從性評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的SF-36及依從性評分比較分)

2.2 兩項評分干預前后最終差值比較 差值計算方式=干預后3個月評分-干預前評分。觀察組健康調(diào)查簡表評分前后差值更大，服藥依從性評分前后差值更小，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩項評分干預前后最終差值比較分)

3 討論

目前，永久性起搏器植入術(shù)患者術(shù)后護理已由一般護理向基于ERAS理念的綜合護理干預模式轉(zhuǎn)變，依據(jù)患者的病情和治療效果，構(gòu)建由兩個以上護理學科組成的專業(yè)團隊[3]。通過制定個性化的護理方案，集中各學科的專業(yè)理念，發(fā)揮護理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗優(yōu)勢，為患者提供最大程度的術(shù)后護理，以促進患者術(shù)后的康復和生活質(zhì)量提高。

基于ERAS理念的綜合護理分為三個階段：術(shù)前、術(shù)后、出院后，其具有延續(xù)性，在術(shù)前進行心理管理等，疏導患者情緒，消除其對手術(shù)的恐懼感，術(shù)后針對傷口、肢體功能、飲食等方面進行針對性護理，使患者在身心方面都得到很好的恢復，出院后加強生活指導、情緒管理以及一些注意事項，使患者生活質(zhì)量持續(xù)提升。本文中，干預后1個月、3個月觀察組健康調(diào)查簡表評分均高于對照組，因而可以認為在健康調(diào)查簡表評分方面，采用基于ERAS理念的綜合護理干預優(yōu)于采用傳統(tǒng)護理，緩解健康狀況更加明顯。由此可知，在對起搏器植入術(shù)患者的術(shù)后護理過程中，注意把握干預的時機和角度，從患者的思維和認知方面去制定護理方案。在對患者實施護理方案前，要了解護理方案的目的、內(nèi)容和步驟，以更有效提高患者的生活質(zhì)量。對永久性心臟起搏器的植入患者，實施基于ERAS理念的綜合護理干預，可以讓患者更加全面的了解相關(guān)注意事項，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[4-8]。

基于ERAS理念的綜合護理具有連貫性，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，使患者最大程度上積極配合用藥，干預后1個月、3個月觀察組服藥依從性評分高于對照組，因而可以認為在服藥依從性率方面，采用基于ERAS理念的綜合護理干預優(yōu)于采用傳統(tǒng)護理，患者術(shù)后服藥依從性率下降不明顯。觀察組按照護理人員的要求，按時進行服藥，并輔助一定的康復運動[9]。同時，護理人員對患者進行飲食指導，使患者術(shù)后進食更科學、合理。常規(guī)護理方法使得患者不能完全遵醫(yī)囑服藥，自出院以后患者由于病情改善，或者其他自身原因，不能按時服藥，服藥依從率顯著降低。由此可知，相對傳統(tǒng)護理來說，基于ERAS理念的綜合護理干預可以提升心臟起搏器植入患者的服藥依從率，增強其遵醫(yī)依從性，滿足患者的護理需求[10-12]。

綜上所述，基于ERAS理念的綜合護理干預可以提高起搏器植入術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量和服藥依從性。