蘇 亭 魯夢婕 夏 天 唐月陽 龍漢安 肖秀麗

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省瀘州市 646000； 2 四川大學(xué)附屬華西口腔醫(yī)院

乳腺腺肌上皮瘤(Adenomyoepithelioma，AME)在WHO(2019版)乳腺腫瘤分類中被定義為一種少見的、由圍繞襯覆腺上皮小腔隙的肌上皮細胞增生而形成的腫瘤。當AME的一種或兩種成分發(fā)生惡變時，稱為伴有癌的AME(Malignant adenomyoepithelioma，MAME)。其發(fā)生在乳腺非常罕見，其中又以男性發(fā)病為罕見，查閱國內(nèi)外文獻后發(fā)現(xiàn)，至今僅有6例男性AME病例的報道。雖然大多數(shù)AME是良性的，但偶爾也有MAME發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的報道[1]。因此對該疾病的準確認識和診斷以及對其預(yù)期生物學(xué)行為的了解有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者提供最適合的治療方案。本文將報道1例發(fā)生在男性乳腺的AME，并回顧6例國內(nèi)外文獻中所報道的男性AME，進一步探討乳腺腺肌上皮瘤的臨床病理特征。

1 病例資料

患者男，70歲，發(fā)現(xiàn)左乳無痛性包塊近10年，1年前包塊明顯增大，于2018年11月15日行雙側(cè)乳腺彩超檢查示：左乳內(nèi)見一混合性囊實性包塊，大小約11cm×8cm×7cm，內(nèi)部以無回聲為主，邊界清楚，內(nèi)見較多較厚分隔帶回聲(見圖1)。臨床診斷為左乳腫塊，并行腫塊切除術(shù)。

圖1 左側(cè)乳腺彩超示—囊實性包塊

采用常規(guī)HE染色，切片4μm，光鏡觀察。免疫組化染色應(yīng)用 EnVision兩步法，所用抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司及福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。操作步驟按說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 帶梭形皮膚組織的包塊1個，皮膚面積7cm×

2cm，腫塊大小8.5cm×7.5cm×2.5cm，表面似有假包膜，包膜較完整，切面呈囊實性，囊內(nèi)含暗紅色液體，囊內(nèi)壁較光滑，壁厚0.2cm，實性區(qū)切面灰白、質(zhì)中。

2.2 鏡檢 低倍鏡下見腫瘤似有較完整假包膜，由大小不等、形態(tài)不規(guī)則的腺管及腺管周圍不同程度增生的肌上皮細胞構(gòu)成，腺腔中央可見嗜伊紅分泌物(見圖2)，高倍鏡下見腺管內(nèi)襯有立方、低柱狀或扁平腺上皮細胞，胞漿嗜酸性，可見頂漿分泌；腺管周圍的肌上皮細胞增生排列成片狀、條索狀、小梁狀和乳頭狀，細胞呈圓形、橢圓形或短梭形，胞漿透亮或弱嗜酸性，核仁明顯，細胞無明顯異型性(見圖3、圖4)。

圖2 腫瘤表面被覆假包膜(×100) 圖3 腫瘤中的腺腔結(jié)構(gòu)(×200) 圖4 肌上皮細胞排列成條索狀、小梁狀(×200)

2.3 免疫組化 腺上皮細胞表達：AE1/AE3(PCK)、CK7(見圖5)、CEA、CD117、EMA，肌上皮細胞表達：AE1/AE3(PCK)、CK5/6、P63(見圖6)、S-100、GFAP、SMA(見圖7)；Ki-67(+，熱點10%)，ER、PR均(-)。病理診斷：“左乳”腺肌上皮瘤。

圖5 腺上皮細胞CK7(+)(×100) 圖6 肌上皮細胞P63(+)(×200) 圖7 肌上皮細胞SMA(+)(×200)

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 乳腺腺肌上皮瘤是一種罕見的腫瘤，其發(fā)病年齡為22～92歲，平均發(fā)病年齡為60歲，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性。乳腺腺肌上皮瘤多發(fā)生在乳腺周圍部位，表現(xiàn)為單側(cè)質(zhì)硬的邊界清楚的腫塊，但質(zhì)軟或邊界不清的腫塊也有報道[1]。腫塊最大直徑1～17cm，常見囊性變。自1970年Hamperl[2]發(fā)表第1例AME以來，文獻中僅有6例報道的是男性患者，其發(fā)病年齡在41～86歲，平均發(fā)病年齡為64歲；其中4例發(fā)生在左乳，2例發(fā)生在右乳，3例發(fā)生在乳暈下，腫塊最大徑1.3～6cm不等。6例中有4例診斷為AME的腫塊邊界清楚，其余診斷為MAME的2例腫塊呈浸潤性生長，邊界不清。

3.2 病理學(xué)特征 腫瘤鏡下以圍繞襯覆腺上皮小腔隙的肌上皮細胞增生為特點。腺上皮細胞可立方、低柱狀或基底樣，胞漿嗜酸性，可有乳頭狀增生，可見鱗化或頂漿分泌；肌上皮細胞圓形、橢圓形或短梭形，胞質(zhì)淡染，核圓形、橢圓形，核仁小。根據(jù)腫瘤結(jié)構(gòu)及肌上皮形態(tài)的不同, Tavassoli[3]將AME分為三種組織學(xué)亞型：(1)梭形細胞型：以梭形、短梭形的肌上皮細胞增生為主，且細胞呈巢狀或束狀分布；(2)腺管型：主要由大小不等的腺管組成，腺管內(nèi)襯腺上皮細胞，腺腔內(nèi)含嗜酸性分泌物，腺腔外為肌上皮細胞圍繞；(3)小葉型：胞質(zhì)透明或嗜酸性的肌上皮細胞增生，圍繞受壓的上皮細胞呈實性、巢狀排列，腫瘤周圍的纖維組織向腫瘤組織內(nèi)生長，并將其分隔成小葉狀。

免疫組化染色腺上皮細胞AE1/AE3(PCK)、CEA、EMA、CK7、CD117均陽性表達，而P63、S-100、Calponin、Actin、Vimentin、CK5/6、SMA、GFAP陽性表達顯示腫瘤中的肌上皮成分。ER、PR常陰性表達[4]。

本例腫瘤由大小不等的腺管結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，腺管周圍見大量增生的肌上皮細胞，無明顯異型性，屬于腺管型，結(jié)合免疫組化結(jié)果支持診斷AME。

3.3 鑒別診斷 由于腺肌上皮瘤形態(tài)學(xué)多樣性，診斷時需與以下腫瘤相鑒別：(1)多形性腺瘤：乳腺多形性腺瘤形態(tài)學(xué)上與唾液腺的多形性腺瘤相同。腫瘤組織形態(tài)多樣，有上皮、肌上皮、間葉或間質(zhì)成分。黏液軟骨樣組織是其與腺肌上皮瘤的鑒別要點。(2)腺樣囊性癌：上皮和肌上皮細胞排列成經(jīng)典的管狀或篩狀結(jié)構(gòu)，腺腔周圍圍繞的細胞是腺上皮細胞，免疫組化染色CD117陽性表達，此外，神經(jīng)侵犯是其突出特點。(3)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：是以上皮和肌上皮細胞被覆于指狀纖維血管軸為特征的乳腺良性腫瘤。當AME發(fā)生于乳頭乳暈區(qū)且出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)時，易與其混淆，但AME中肌上皮大量增生且免疫組化染色顯示肌上皮標記p63彌漫強陽性，而后者肌上皮細胞通常不明顯。臨床上通過乳腺導(dǎo)管造影也有助于鑒別診斷。(4)浸潤性乳腺癌：當腺肌上皮瘤的腫瘤細胞呈浸潤性生長時，特別是MAME，常伴有一定的異型性和較高的核分裂象，因此與浸潤性乳腺癌難鑒別，尤其在冰凍切片中。但大量有規(guī)律的腺體和透亮的梭形肌上皮細胞有助于AME的診斷。(5)管狀腺瘤：AME中大量的腺管狀結(jié)構(gòu)需與其鑒別。管狀腺瘤間質(zhì)內(nèi)有淋巴細胞浸潤，腫瘤腺上皮細胞表達ER、PR，腫瘤肌上皮細胞表達p63，但肌上皮細胞稀疏；因此AME中腫瘤細胞ER、PR陰性，肌上皮細胞p63彌漫強陽表達，間質(zhì)內(nèi)無炎細胞浸潤均可與其進行鑒別。

3.4 治療與預(yù)后 由于乳腺AME很罕見，目前還沒有相應(yīng)的臨床治療指南。又因其有不同的生長模式，可能與一些惡性腫瘤難鑒別，進而導(dǎo)致不必要的過度治療。本文回顧的6例男性患者中，3例診斷為AME并行腫塊切除術(shù)，1例行腫塊切除加前哨淋巴結(jié)活檢，1例行腫塊擴大切除術(shù)，還有1例患者行腫塊切除術(shù)，并進行6個周期的蒽環(huán)類輔助化療(阿霉素60mg/m2和環(huán)磷酰胺600mg/m2，Q3周)。以上6例患者在隨訪6個月～6年后，均預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

由于目前病例太少，放化療治療在乳腺腺肌上皮瘤中的作用還有待進一步探討。目前多數(shù)學(xué)者認為[5]，對于乳腺AME，在確保切緣陰性的情況下，將腫塊完整切除即可，預(yù)后較好；對于復(fù)發(fā)者，則行擴大切除術(shù)。而對于MAME，考慮到其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風險，建議行單側(cè)乳房切除術(shù)，同時密切隨訪，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時再結(jié)合局部或全身放化療進行治療。

本例患者經(jīng)手術(shù)完整切除腫塊后，目前一般狀況良好，至今未見復(fù)發(fā)和惡變。