石 榴 李 彬

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300193

1 病例資料

患者女，65歲，2019年6月29日因“呼吸困難、胸悶間作半年余”就診我院心內(nèi)科門診?；颊呱袂?，精神可，陣發(fā)性呼吸困難、胸悶，與活動(dòng)、情緒無關(guān)，持續(xù)10～20min可自行緩解，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，否認(rèn)胸背部疼痛、汗出、惡心、心慌、頭暈、黑矇及暈厥，3個(gè)月前于外院行冠狀動(dòng)脈造影，未見明顯狹窄(未見報(bào)告)。當(dāng)日收入我院。高血壓病20余年，血壓最高達(dá)200/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，現(xiàn)規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd，血壓控制在125/85mmHg左右。否認(rèn)其他病史。查體：體溫：36.3℃，血壓：111/75mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率：76次/min，呼吸：16次/min。陽性體征：束臂加壓試驗(yàn)(Trousseau)、面神經(jīng)叩擊征(Chvostek)(+)。遂追問病史，得知患者1998、2011年因“甲狀腺腫瘤”分別切除甲狀腺右葉、左葉，術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素鈉片50μg bid。近5年來無明顯誘因雙手搐搦間作，持續(xù)5～10min緩解。2018年4月26日查血鈣1.35mmol/L，予補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D癥狀好轉(zhuǎn)，未規(guī)律服用鈣劑及活性維生素D制劑，未監(jiān)測(cè)血鈣水平。實(shí)驗(yàn)室檢查：鉀3.40mmol/L，鈉139.4mmol/L，氯96.9mmol/L，鈣1.35mmol/L，磷2.27mmol/L。肌酸激酶(CK)505.8U/L，乳酸脫氫酶(LDH)422.1U/L，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)257.3U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)17.6U/L。肌鈣蛋白T(TnT)<40ng/L。B型利鈉肽(BNP)121pg/ml。甲狀旁腺激素(PTH)3.0pg/ml。25-羥基維生素D327.1ng/ml。血?dú)夥治觯貉醴謮海?6mmHg、酸堿度：7.47。24h尿鈣、白蛋白、肝腎功能、甲狀腺功能、風(fēng)濕四項(xiàng)、血鎂濃度均正常。心電圖示：竇性心律，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，無ST-T的動(dòng)態(tài)演變，QTc：498ms。甲狀腺彩色多普勒示：可見甲狀腺殘余右葉大小約2.7cm×1.1cm×0.7cm，回聲尚均勻，未探及明顯結(jié)節(jié)。心臟超聲示：房室內(nèi)徑正常，室間隔輕厚，室壁運(yùn)動(dòng)及收縮期增厚率正常，左室射血分?jǐn)?shù)60%。胸CT、顱腦CT未見明顯異常。

2 診療經(jīng)過

患者血鈣、PTH和25-羥基維生素D3水平均降低，既往甲狀腺腫瘤手術(shù)史和低鈣血癥病史，QTc延長(zhǎng)，診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(Secondary hypoparathyroidism，SHP)，低鈣血癥。予靜脈泵入10%葡萄糖注射液10ml+10ml葡萄糖酸鈣注射液(10ml∶1g)緩慢靜脈推注，口服碳酸鈣D3片0.6g bid、骨化三醇軟膠囊0.25μg qd。治療期間患者陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、雙手搐搦等癥逐漸緩解，Trousseau試驗(yàn)(-)，Chvostek征(-)，隨血鈣水平上升，其他理化指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查心電圖示T波倒置較前改善，繼續(xù)觀察2d后，患者病情平穩(wěn)出院。出院4個(gè)月后門診復(fù)診，自訴未再出現(xiàn)呼吸困難、胸悶以及雙手搐搦等癥狀。檢查結(jié)果見表1。

表1 患者相關(guān)化驗(yàn)檢查歷次結(jié)果

3 討論

甲狀旁腺功能減退癥(Hypoparathyroidism，HP)是因PTH分泌不足和/或效應(yīng)減低而引起的綜合征，理化檢查提示低鈣血癥、高磷血癥，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致手足搐搦、甚則聲門攣急、氣管呼吸肌痙攣、癲癇樣發(fā)作，HP還可涉及心、骨骼、牙齒、眼等異常變化，我國(guó)缺少流行病學(xué)資料，SHP多由頸部術(shù)后損傷腺體或供養(yǎng)血管所致[1]。

PTH與降鈣素和1,25-二羥維生素D3共同維持人體鈣磷穩(wěn)態(tài)。PTH促進(jìn)腎臟保鈣排磷，并增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，升高血鈣，降低血磷，還可激活腎臟lα-羥化酶，催化25-(OH)-D3羥化為活性更強(qiáng)的1,25-(OH)2-D3，PTH與1,25-(OH)2-D3存在協(xié)同作用，缺乏1,25-(OH)2-D3時(shí)，PTH對(duì)破骨細(xì)胞的作用明顯減弱。除此之外，血鎂濃度異常也會(huì)抑制PTH的分泌以及發(fā)揮作用[2]。

本案例中，考慮因甲狀腺腫瘤術(shù)后損傷甲狀旁腺或其血供，導(dǎo)致PTH分泌不足，影響1, 25-(OH)2-D3合成，體現(xiàn)為低鈣高磷。調(diào)控PTH分泌最主要的要素是血鈣濃度，在病程前期，PTH缺乏導(dǎo)致的慢性低鈣血癥患者可能沒有明顯癥狀，但隨著1,25-(OH)2-D3合成不足及逐漸降低的血鈣水平不斷刺激甲狀旁腺分泌PTH，然而其殘余腺體功能衰退，最終惡性循環(huán)，致嚴(yán)重低鈣血癥，出現(xiàn)肌肉攣急，甚則氣管呼吸肌痙攣，導(dǎo)致患者缺氧、呼吸困難?；颊呷朐簳r(shí)TnT、CK-MB正常，隨著血鈣水平的恢復(fù)，患者癥狀緩解至消失，心電圖T波倒置改善，證明該呼吸困難、胸悶屬非心源性。

入院時(shí)CK、LDH、α-HBDH均顯著高于正常水平，排除急性冠脈綜合征、癲癇發(fā)作及肝腎功能異常等因素外，考慮原因：(1)骨骼肌收縮攣急，細(xì)胞損傷，細(xì)胞內(nèi)的酶釋放到細(xì)胞外；(2)低鈣血癥所致細(xì)胞膜通透性升高，肌酶釋放入血有關(guān)[3]。相關(guān)研究顯示HP患者的肌酶升高多以CK和LDH顯著，且與血鈣濃度呈負(fù)相關(guān)，隨著血鈣的恢復(fù)，肌酶降至正常[4-5]。低鈣血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Ca2+濃度差縮小，Ca2+內(nèi)流緩慢，動(dòng)作電位平臺(tái)期延長(zhǎng)，不應(yīng)期延后，QTc延長(zhǎng)，T波倒置。臨床中應(yīng)與急性心肌梗死、心肌炎等病鑒別。

值得注意的是，國(guó)內(nèi)外均報(bào)道過HP繼發(fā)低鈣性心肌病的案例[6-7]，PTH低水平時(shí)，對(duì)心臟的正性肌力作用減弱，另一方面低鈣血癥，心肌細(xì)胞興奮—收縮失耦聯(lián)，收縮功能減低，心臟增大，發(fā)生心力衰竭，及早確診，治療后大多數(shù)心功能可逆轉(zhuǎn)。該患者癥狀好轉(zhuǎn)前后2次查BNP均有升高，若不考慮檢測(cè)方法和條件的影響，推測(cè)其升高與患者女性、年齡及高血壓病導(dǎo)致室間隔肥厚，左室順應(yīng)性減低，左室舒張末期充盈壓增高有關(guān)。

一旦發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)問診和實(shí)驗(yàn)室檢查，目前，SHP以積極補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D為治療原則，并積極糾正酸堿紊亂和血鎂濃度異常，定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣濃度。對(duì)于補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D仍不能滿足改善癥狀的HP患者，使用重組人甲狀旁腺素1-34片段(rhPTH1-34)進(jìn)行激素替代治療，需密切隨診，以防矯枉過正[8]。隨著臨床分科細(xì)化，臨床醫(yī)師對(duì)于涉及多系統(tǒng)癥狀的病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史，勿先入為主，應(yīng)從多學(xué)科、多維度入手，減少誤診、漏診。