遲春雷

樂(lè)平第二醫(yī)院麻醉科，江西省樂(lè)平市 333300

無(wú)痛人工流產(chǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)為“人流”)是當(dāng)前臨床中一種較為常用的終止妊娠手段，其以手術(shù)方式將孕囊摘除，并對(duì)子宮進(jìn)行清掃，使子宮最大程度恢復(fù)到原先正常的生理構(gòu)造，且不會(huì)對(duì)生育功能造成影響[1]。當(dāng)前，將鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥相聯(lián)合，實(shí)施短時(shí)麻醉，已經(jīng)成為無(wú)痛人流術(shù)中最常用的麻醉方式，而采用丙泊酚與瑞芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，具有效果好、起效快、術(shù)后復(fù)蘇快等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床中[2]。為了使患者能夠安全度過(guò)整個(gè)麻醉過(guò)程，需監(jiān)測(cè)麻醉深度，而通過(guò)Narcotrend監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，能夠?qū)⒙樽硐骆?zhèn)靜深度所出現(xiàn)的變化情況準(zhǔn)確反映出來(lái)。麻醉深度指數(shù)(NTI)的分值區(qū)間為0～100分，其中，E0(NTI為27～36分)、D2(NTI為37～46分)、D1(NTI為47～56分)均為靜麻中常用的麻醉深度[3]。為了選擇最合適、最安全的麻醉深度，本文基于上述3種麻醉深度下，采用丙泊酚與瑞芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，評(píng)定其在無(wú)痛人流當(dāng)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2020年9月在本院行無(wú)痛人流術(shù)的114例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成三組，每組38例。A組年齡19～35(25.17±3.05)歲，孕周6～10(7.26±0.34)周；經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦23例；B組年齡19～35(25.09±3.01)歲，孕周6～10(7.81±0.44)周；經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦24例。C組年齡19～34(25.05±3.10)歲，孕周6～10(7.50±0.39)周；經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦25例。三組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行無(wú)痛人流術(shù)；(2)孕周<12周；(3)麻醉前意識(shí)清晰，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能異常；(2)嚴(yán)重心、腎等疾?。?3)合并感染類(lèi)、生殖道畸形等疾病。

1.2 方法 在患者身體處于最佳狀態(tài)時(shí)開(kāi)展人流術(shù)，將各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作做好。術(shù)前6h禁水、食，停用所有藥物。入手術(shù)室后，行截石位，將3個(gè)藍(lán)芯電極放于患者頭部，進(jìn)行Narcotrend監(jiān)測(cè)，且對(duì)NTI進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄。與STAR8000E型多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司)相連接，對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將靜脈通路開(kāi)放，吸氧(3L/min)。將A組Narcotrend的NTI設(shè)定為D1，而B(niǎo)組為D2，C組E0。三組均先采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg)靜滴，0.5μg/kg，待5min之后，再采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10ml∶0.1g)靜滴，2.0mg/kg，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)刺激，如果沒(méi)有眼瞼反應(yīng)，并且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，便可實(shí)施人流手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)靜滴速度進(jìn)行有效控制，如果患者麻醉到意識(shí)喪失后，將上述用藥停止。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比三組麻醉效果、麻醉復(fù)蘇時(shí)間麻醉不良反應(yīng)及血清皮質(zhì)醇、腎上腺素。(1)麻醉效果：若患者在術(shù)中始終處于安靜狀態(tài)，對(duì)手術(shù)刺激沒(méi)有任何反應(yīng)，循環(huán)、呼吸皆穩(wěn)定，為優(yōu)；若患者術(shù)中有肢體扭動(dòng)、呻吟等情況出現(xiàn)，但未對(duì)手術(shù)操作造成影響，呼吸機(jī)循環(huán)維持穩(wěn)定，為良；若術(shù)中肢體扭動(dòng)，影響手術(shù)操作，且還存在呼吸、循環(huán)改變，為差。(2)麻醉復(fù)蘇時(shí)間：患者自術(shù)畢到意識(shí)清醒的時(shí)間。(3)麻醉不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、頭痛、惡心、躁動(dòng)及嗜睡等。(4)血清皮質(zhì)醇及腎上腺素：在麻醉前以及麻醉復(fù)蘇后后30min時(shí)，采集靜脈血(2ml)，將血清分離出來(lái)；用ELISA法對(duì)血清皮質(zhì)醇、腎上腺素進(jìn)行檢測(cè)，所用儀器是上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的ST-360型酶標(biāo)儀。

2 結(jié)果

表1 三組患者麻醉效果對(duì)比

2.2 三組麻醉蘇醒時(shí)間對(duì)比 A、B組蘇醒時(shí)間分別為(7.61±0.14)min、(8.00±0.20)min，較C組的(11.35±0.25)min短(tA與C組=4.15，tB與C組=3.91，P<0.05)，而A、B組對(duì)比，無(wú)顯著差異(t=0.52，P>0.05)。

表2 三組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比

2.4 三組血清皮質(zhì)醇及腎上腺素水平對(duì)比 麻醉前三組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而麻醉復(fù)蘇后30min時(shí)，三組腎上腺素皮質(zhì)醇水平與麻醉前比較均升高(P<0.05)，但B組低于A、C組(P<0.05)，A、C組對(duì)比，差異不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組血清皮質(zhì)醇及腎上腺素水平對(duì)比

3 討論

無(wú)痛人流盡管已經(jīng)成為婦產(chǎn)科中的常用術(shù)式，但其對(duì)麻醉卻有著比較高的要求。麻醉藥除了能夠?yàn)樾g(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的提升提供切實(shí)保障之外，還能在術(shù)后幫助患者盡快蘇醒。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物(烷基酸類(lèi))，不僅有鎮(zhèn)靜作用，而且還有鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼是一種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，能夠被血液與組織中的非特異性酯酶經(jīng)水解、代謝處理后而被清除，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如作用時(shí)間短、起效快等。而丙泊酚與瑞芬太尼相聯(lián)合實(shí)施復(fù)合麻醉，能夠獲得更理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且蘇醒快，但合理把握麻醉深度十分關(guān)鍵[4]。以傳統(tǒng)的麻醉方法開(kāi)展無(wú)痛流產(chǎn)手術(shù)，僅能對(duì)患者的心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以此對(duì)麻醉程度進(jìn)行判斷；需要指出的是，因無(wú)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確判定麻醉深度，術(shù)中易發(fā)生過(guò)淺麻醉以及過(guò)度麻醉等情況，從而對(duì)整個(gè)手術(shù)效果造成影響。所以，保持怎樣的麻醉深度，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床研究的重、難點(diǎn)。Narcotrend作為一種較新型的腦電—意識(shí)麻醉監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以比較準(zhǔn)確且實(shí)時(shí)地反映麻醉期間患者所處鎮(zhèn)靜狀態(tài)的具體深度[5]。NTI與雙頻指數(shù)相似，Narcotrend能夠根據(jù)全麻患者實(shí)況，將其麻醉狀態(tài)進(jìn)行細(xì)分，分成6個(gè)階段以及若干子階段(15個(gè))，即清醒為A級(jí)，輕度鎮(zhèn)靜：B0～2級(jí)，深度鎮(zhèn)靜：C0～2級(jí)，淺度麻醉：D0～2級(jí)，深度麻醉：E0～2級(jí)，腦電活動(dòng)消失：F0～1級(jí)。有報(bào)道[6]指出，NTI與丙泊酚的效應(yīng)濃度之間存在著較好的相關(guān)性，通過(guò)對(duì)Narcotrend監(jiān)測(cè)的合理使用，有助于丙泊酚使用劑量的降低，而且靜麻后還有著更快的蘇醒速度。本文通過(guò)采用Narcotrend對(duì)三組NTI進(jìn)行精確控制，使之維持在D1(A組)、D2(B組)和E0(C組)水平上，結(jié)果顯示，B組麻醉優(yōu)良率較A、B組高，蘇醒時(shí)間較C組短，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率較A、C組低。究其原因，可能與用藥量、麻醉深度等相關(guān)。當(dāng)將麻醉維持在D1水平時(shí)，有著較淺的麻醉深度；而在實(shí)施人流刮宮術(shù)時(shí)，有著較強(qiáng)烈的刺激，可能造成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不理想，易引發(fā)躁動(dòng)等不良情況。而當(dāng)麻醉深度處于E0水平時(shí)，則有著較深的麻醉；盡管麻醉深度可以滿(mǎn)足手術(shù)的各項(xiàng)需要，但易發(fā)生循環(huán)改變、呼吸改變等風(fēng)險(xiǎn)，且患者復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)，易引發(fā)嗜睡、頭痛等不良癥狀。

本文結(jié)果顯示，B組麻醉復(fù)蘇后30min時(shí)的腎上腺素、皮質(zhì)醇升高水平較A、C組低，而這指標(biāo)都是最基礎(chǔ)性的應(yīng)激激素。手術(shù)以及麻醉應(yīng)激可以增加下丘腦—垂體—腎上腺軸的興奮性，進(jìn)而增加髓質(zhì)激素以及腎上腺皮質(zhì)的分泌量；此外，這些指標(biāo)異常升高，還會(huì)造成呼吸功能、循環(huán)功能的異常波動(dòng)，損害心血管系統(tǒng)，改變代謝水平。所以，在手術(shù)過(guò)程中，需要盡量減少應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉安全性。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)麻醉深度在D2時(shí)應(yīng)激反應(yīng)最低，這與核實(shí)的麻醉深度以及麻醉創(chuàng)傷較小而使手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素減少相關(guān)。

綜上所述，將丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用在無(wú)痛人流中，最理想的麻醉深度是D2水平，其可較好地滿(mǎn)足手術(shù)需要，減輕應(yīng)激，加速?gòu)?fù)蘇，且不良反應(yīng)更少，臨床應(yīng)用價(jià)值突出。