吳 蔚

鄭州人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南省鄭州市 450000

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是臨床常見變態(tài)反應(yīng)性疾病，多伴有鼻中隔偏曲(Deviation of nasal septum，DNS)，具有遷延反復(fù)發(fā)作、持續(xù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，治療不及時(shí)易引起支氣管哮喘等嚴(yán)重后果[1]。臨床多采用手術(shù)恢復(fù)鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)與通氣功能，鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)能最大限度保留鼻支架骨，應(yīng)用廣泛，但臨床仍需配合一定藥物干預(yù)。氯雷他定能競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺的釋放，減輕高敏狀態(tài)，控制鼻塞、鼻癢癥狀。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，能減輕鼻腔炎癥水腫，發(fā)揮強(qiáng)有力抗炎作用[2]。本文選取我院AR伴DNS患者96例，旨在探討氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年3月我院收治的AR伴DNS患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組和聯(lián)合組，各48例。手術(shù)組中男24例，女24例；年齡19～69歲，平均年齡(41.56±11.09)歲；病程1～12年，平均病程(5.36±2.04)年；DNS類型：嵴突或棘突型2例，C型19例，S型27例。聯(lián)合組男26例，女22例；年齡20～71歲，平均年齡(42.12±10.98)歲；病程1～13年，平均病程(5.42±2.10)年；DNS類型：嵴突或棘突型3例，C型18例，S型27例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》中AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均伴有鼻癢、鼻塞、噴嚏；發(fā)作時(shí)間≥30min/d；均經(jīng)鼻內(nèi)鏡或CT檢查確診為DNS；均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫瘤等其他鼻腔疾病；曾接受過鼻部手術(shù)；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；存在手術(shù)禁忌證或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏；合并嚴(yán)重感染、出血性疾病、心肺功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)組采用鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)治療。術(shù)前禁水禁食，行氣管插管麻醉，采用0.1%腎上腺素+1%利多卡因在鼻中隔骨膜下、雙面黏膜、切口處浸潤(rùn)麻醉；在DNS側(cè)黏膜與鼻前庭皮膚處做“L”形切口，在鼻內(nèi)鏡下將軟骨膜切開并保留中隔軟骨，分離鼻中隔黏軟骨膜至鼻底與鼻中隔交界處；將篩骨垂直板與鼻中隔軟骨分離，剝離犁骨對(duì)側(cè)的黏骨膜與篩骨垂直板，將篩骨正中板及部分犁骨(2mm)垂直咬除，減張第二張力曲線，并保證犁骨與篩骨垂直板位于正中位置，避免與前端軟骨重疊；分離鼻中隔軟骨、上頜骨鼻嵴、下端犁骨，然后將犁骨及上頜骨鼻嵴剝離至鼻底部，減張第三張力曲線，咬除顎骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴及犁骨，保證鼻中隔下端骨質(zhì)減張，并避免與上端軟骨或骨質(zhì)重疊；縫合切口，術(shù)后給予2d雙鼻腔填塞膨脹海綿，并給予常規(guī)鼻腔沖洗、止血、抗感染等治療。

1.3.2 聯(lián)合組在手術(shù)組基礎(chǔ)上采用氯雷他定(南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041657)、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(GlaxoWellcome,S.A.，批準(zhǔn)文號(hào)H20140117，規(guī)格：50μg/噴)治療。氯雷他定口服，10mg/次，1次/d；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑由鼻腔噴入，2噴/鼻孔，1次/d；癥狀緩解后可改為1噴/鼻孔，1次/d，并持續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比治療前、治療后3個(gè)月兩組臨床癥狀積分，包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣鼻涕4個(gè)方面，每個(gè)方面0～3分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。(2)對(duì)比兩組療效。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀積分評(píng)估，癥狀改善率=(治療前癥狀積分-治療后3個(gè)月癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。顯效：鼻塞、鼻癢等癥狀消失，癥狀改善率>65%；有效：癥狀明顯改善，癥狀改善率為25%～65%；無效：癥狀改善率<25%。顯效、有效計(jì)入總有效。(3)對(duì)比治療前、治療后3個(gè)月兩組鼻腔阻力，采用鼻阻力計(jì)檢測(cè)，在保證經(jīng)鼻呼吸狀態(tài)下取安靜狀態(tài)下端坐，采用前鼻測(cè)壓法測(cè)定雙側(cè)鼻腔阻力值，共測(cè)量3次后取均值；糖精清除時(shí)間，在保證經(jīng)鼻呼吸狀態(tài)下取安靜狀態(tài)端坐，將蘸糖精的濕棉簽放置于距前鼻孔2cm處的下鼻甲內(nèi)側(cè)面，期間應(yīng)做1次吞咽動(dòng)作(30s)，避免吸鼻涕或打噴嚏；嘗到糖精味道時(shí)間為糖精清除時(shí)間，糖精清除時(shí)間越長(zhǎng)，表明鼻腔黏膜纖毛清除能力越弱。(4)對(duì)比治療后3個(gè)月兩組鼻激發(fā)試驗(yàn)(NPT)陽(yáng)性率，采用濾紙片(直徑1cm)蘸取粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液(0.05ml)，放置于右側(cè)下鼻甲前端黏膜表面，密切觀察20min。若患者流涕、閉塞、噴嚏等鼻部癥狀明顯為NPT陽(yáng)性，若鼻部癥狀不明顯，為NPT陰性。(5)對(duì)比兩組不良反應(yīng)(乏力、鼻腔干燥、嗜睡)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀積分 治療后3個(gè)月兩組臨床癥狀積分低于治療前，且聯(lián)合組低于手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀積分對(duì)比分)

2.2 療效 聯(lián)合組總有效率為93.75%，高于手術(shù)組的79.17%(χ2=4.360，P=0.037<0.05)。見表2。

表2 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.3 鼻腔阻力、糖精清除時(shí)間 治療后3個(gè)月兩組鼻腔阻力小于治療前，糖精清除時(shí)間短于治療前，且聯(lián)合組鼻腔阻力小于手術(shù)組，糖精清除時(shí)間短于手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鼻腔阻力、糖精清除時(shí)間對(duì)比

2.4 NPT陽(yáng)性率 治療后3個(gè)月聯(lián)合組NPT陽(yáng)性率為12.50%(6/48)，低于手術(shù)組的31.25%(15/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.937，P=0.026)。

2.5 不良反應(yīng) 聯(lián)合組發(fā)生乏力2例、鼻腔干燥1例、嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%(4/48)，手術(shù)組發(fā)生乏力3例、鼻腔干燥2例、嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.58%(7/48)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.924，P=0.336)。

3 討論

AR伴DNS發(fā)病原因?yàn)闄C(jī)體接觸變應(yīng)原，免疫球蛋白IgE介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)釋放，提高鼻黏膜反應(yīng)性，且鼻腔結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)機(jī)械性阻塞，變應(yīng)原停留堆積。臨床多采用手術(shù)改善鼻腔阻塞，恢復(fù)通氣功能。

近年來，鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小的優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用廣泛，能解除鼻腔機(jī)械性阻塞，改善氣流阻力，最大限度恢復(fù)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)及正常通氣，有助于藥物直接均勻進(jìn)入鼻腔，從而提升局部藥物濃度，改善治療效果。但手術(shù)會(huì)破壞鼻腔外側(cè)壁前部及鼻中隔副交感神經(jīng)纖維，臨床仍需配合一定藥物提升治療效果。高波等[4]學(xué)者研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療AR伴DNS能降低鼻阻力及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，療效可高達(dá)92.00%。基于此，本文在手術(shù)基礎(chǔ)上采用氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為93.75%，高于手術(shù)組的79.17%，治療后3個(gè)月聯(lián)合組臨床癥狀積分低于手術(shù)組(P<0.05)。其中氯雷他定是組胺受體拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合組胺受體及酶原，并維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，減少炎癥因子釋放；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑能減輕肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)鼻黏膜浸潤(rùn)作用，抑制合成與釋放炎癥因子，維持血管內(nèi)皮屏障系統(tǒng)及鼻黏膜上皮穩(wěn)定性，從而下調(diào)黏膜組織的敏感性，減低外界刺激的影響；聯(lián)合氯雷他定治療能共同發(fā)揮抗過敏作用，減輕鼻癢鼻塞癥狀，療效顯著。同時(shí)治療后3個(gè)月聯(lián)合組鼻腔阻力小于手術(shù)組，糖精清除時(shí)間短于手術(shù)組(P<0.05)。藥物聯(lián)合手術(shù)能在清除鼻腔阻塞基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善鼻腔黏膜功能，減小鼻腔呼吸阻力，并提高鼻腔黏膜纖毛清除能力，縮短糖精清除時(shí)間，增加呼吸暢通程度，改善預(yù)后效果[5]。另外，治療后3個(gè)月聯(lián)合組NPT陽(yáng)性率為12.50%，低于手術(shù)組的31.25%(P<0.05)。藥物聯(lián)合手術(shù)治療能最大限度減少鼻腔變應(yīng)原，并縮短滯留時(shí)間，從而降低NPT陽(yáng)性率，減少AR的發(fā)生。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑二者不良反應(yīng)均較小，安全性較高。本研究不足之處為樣本量較小，臨床進(jìn)一步探討中可擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑輔助手術(shù)治療AR伴DNS療效顯著，能減輕臨床癥狀，減小鼻腔阻力，增強(qiáng)鼻腔黏膜纖毛清除能力，降低NPT陽(yáng)性率，安全性高。