王一平

重慶市愛(ài)爾眼科醫(yī)院 402160

復(fù)雜增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，病情復(fù)雜且治療效果差，嚴(yán)重影響視力甚至引起失明，降低生活質(zhì)量[1]。臨床多采用玻璃體切割術(shù)治療，能有效切除渾濁、積血玻璃體及玻璃后界膜，從而防止增殖膜發(fā)展，但由于傳統(tǒng)20G管徑較粗、手術(shù)牽拉作用強(qiáng)，會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[2]。新型25G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)能有效降低鞏膜切口長(zhǎng)度，并且無(wú)須剪開(kāi)結(jié)膜及縫合，從而能明顯提升預(yù)后效果，適應(yīng)性較高[3]。本文選取我院PDR患者94例，旨在探討25G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月—2020年2月收治的PDR患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為25G組和20G組，各47例，均為單眼發(fā)病。25G組男24例，女23例；年齡36～72歲，平均年齡(58.36±6.74)歲；患側(cè)：左側(cè)27例，右側(cè)20例；分期：Ⅳ期13例，Ⅴ期24例，Ⅵ期10例。20G組男25例，女22例；年齡37～73歲，平均年齡(59.01±6.81)歲；患側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)21例；分期：Ⅳ期14例，Ⅴ期24例，Ⅵ期9例。兩組基線(xiàn)資料(性別、年齡、患側(cè)、分期)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)眼底鏡、裂隙燈、視力、B超檢查確診為PDR；至少1周空腹血糖<9mmol/L，血壓≤140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；視網(wǎng)膜多處牽拉性脫離；均簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并Eales病、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜孔源性脫離、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞、葡萄膜炎等其他眼部疾病；晶狀體嚴(yán)重渾濁對(duì)手術(shù)眼底觀(guān)察操作有影響；眼外科手術(shù)史；合并循環(huán)、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 兩組術(shù)前3d用左氧氟沙星滴眼液(5%)點(diǎn)眼，2次/d，給予抗感染治療；術(shù)前1d進(jìn)行利多卡因皮試，術(shù)眼備皮沖洗淚道；術(shù)前30min用復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)術(shù)眼4次，散瞳、擴(kuò)展視野；采用鹽酸奧布卡因局麻，5min/次，共3次。

1.3.1 25G組： 取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用3.5ml 2%利多卡因麻醉；采用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，使用25G套管建立針顳下、鼻上、顳上3個(gè)通道，于角鞏膜緣后3.5mm與鞏膜呈25°刺入睫狀體，進(jìn)入鞏膜穿刺至玻璃體腔，將套管針芯拔除，并固定套管；顳下方處放置灌注管，鼻上、顳上方處放置吊頂燈光纖、玻璃體切割頭、眼內(nèi)電凝、內(nèi)界膜鑷；在廣角鏡下用玻璃體切割機(jī)(110mmHg、4 500次/min)切除中軸玻璃體，并切斷視網(wǎng)膜、玻璃體粘連，清除后極部積血；并去除廣角鏡在直視下依次頂壓四個(gè)象限對(duì)周邊玻璃積血進(jìn)行清除；若視網(wǎng)膜脫離，則進(jìn)行復(fù)位，封閉裂孔；若視網(wǎng)膜前增殖膜，吊頂燈下采用玻璃體鑷提拉增殖膜并切除增殖膜，盡量避免牽拉?；顒?dòng)性出血采用電凝止血，切除后行全視網(wǎng)膜光凝，并交換氣液，根據(jù)眼內(nèi)條件選擇灌注液、硅油等；拔除穿刺套管，用棉簽按摩切口，觀(guān)察滲漏情況；結(jié)膜下注射2.5mg地塞米松，采用紗布包眼。

1.3.2 20G組：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用3.5ml 2%利多卡因麻醉；利用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，使用20G套管針建立三通道，顳下方放置灌注管，放置角膜接觸鏡環(huán)縫線(xiàn)固定，剩余操作同25G組，然后縫合切口。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)比較術(shù)前及術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月兩組最佳矯正視力(BCVA)，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查，并將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為logMAR單位視力。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓。(4)比較兩組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，包括結(jié)膜充血水腫(0～4分)、前房閃輝(0～4分)、角膜水腫(0～3分)、前房炎癥細(xì)胞(0～4分)4個(gè)方面，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。(5)比較兩組并發(fā)癥(異物感、干澀、疼痛、紅腫)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間 兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；25G組手術(shù)時(shí)間短于20G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 BCVA、眼壓 術(shù)前及術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月兩組眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月25G組BCVA小于20G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組BCVA、眼壓比較

2.3 眼前節(jié)炎癥反應(yīng) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月25G組眼前節(jié)炎癥反應(yīng)評(píng)分均低于20G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組眼前節(jié)炎癥反應(yīng)比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 25G組發(fā)生干澀1例、疼痛1例，20G組發(fā)生異物感2例、干澀3例、疼痛2例、紅腫1例。25G組并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)，低于20G組的17.02%(8/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.029，P=0.045)。

3 討論

PDR是由于糖尿病胰島素代謝異常，導(dǎo)致眼組織、神經(jīng)、血管微循環(huán)改變，損傷視覺(jué)功能，且瞳孔不易散大，易發(fā)生玻璃體積血、繼發(fā)性青光眼，視網(wǎng)膜脫離，從而導(dǎo)致視力喪失[4]。

玻璃體切割術(shù)是臨床治療PDR的有效手段，能清除玻璃體積血，恢復(fù)屈光間質(zhì)，松解視網(wǎng)膜牽拉，剝離并切除纖維血管增殖膜[5]。術(shù)中應(yīng)用吊頂燈能解放醫(yī)生雙手，簡(jiǎn)化操作，減小難度，縮短手術(shù)時(shí)間；廣角鏡能有效擴(kuò)大觀(guān)察角度，提高眼底圖像清晰程度，二者應(yīng)用能全面提升手術(shù)效果。傳統(tǒng)20G手術(shù)切口較大，在術(shù)后需進(jìn)行縫合，手術(shù)步驟煩瑣，手術(shù)時(shí)間久，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。黃凱瑞[6]學(xué)者研究表明，25G玻璃體切除手術(shù)應(yīng)用于PDR效果明顯，能改善視力水平?；诖?，本研究采用吊頂燈廣角鏡下25G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，結(jié)果顯示25G組手術(shù)時(shí)間短于20G組(P<0.05)。25G是采用微套管，無(wú)須剪開(kāi)結(jié)膜可直接插入眼中，且切割速率較高，能高效利用脈沖切除增殖膜，從而提升操作速度，縮短手術(shù)時(shí)間[7]。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月25G組BCVA小于20G組(P<0.05)。本術(shù)式關(guān)鍵為剝離并切除纖維血管增殖膜，25G能貼近視網(wǎng)膜進(jìn)行操作，能更有效清除視網(wǎng)膜前增殖物，從而有助于視力恢復(fù)，提高手術(shù)效果。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月25G組眼前節(jié)炎癥反應(yīng)評(píng)分均低于20G組，并發(fā)癥發(fā)生率低于20G組(P<0.05)。25G切口較小，細(xì)菌感染率較低，且術(shù)后無(wú)須縫合，能減少縫線(xiàn)刺激性，有效降低結(jié)膜充血水腫、角膜水腫程度，減少前房炎癥及閃輝發(fā)生，從而整體上減少炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。另外，本文中兩組眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式對(duì)眼壓穩(wěn)定性影響均較小。術(shù)中應(yīng)注意眼部手術(shù)屬于精細(xì)化操作，術(shù)中剝離增殖膜應(yīng)更加細(xì)心謹(jǐn)慎，盡量減少對(duì)虹膜刺激及醫(yī)源性損傷，避免影響患者生活質(zhì)量。

綜上所述，吊頂燈廣角鏡下25G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療PDR能縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。