呂石頭 湯 燕 李 瓊 劉沖麗 李 煒

云南省蒙自市人民醫(yī)院眼科 661199

黃斑裂孔(Macular hole，MH)主要是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮組織缺損而導(dǎo)致的一種進(jìn)展性疾病[1]，經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查可表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間裂隙樣光學(xué)空間，隨著病情的不斷進(jìn)展，可引起視力下降、視物變形等癥狀的出現(xiàn)[2]。該病大多進(jìn)展較快，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離等后果的產(chǎn)生，從而造成視功能的進(jìn)一步損害，甚至引起致盲風(fēng)險(xiǎn)的升高，對(duì)患者正常生活及工作造成了嚴(yán)重影響[3]。目前，臨床多以玻璃體切割術(shù)作為MH的首選治療方案，通過(guò)玻璃體后皮質(zhì)的去除，促進(jìn)裂孔的有效閉合，但隨著臨床研究的不斷深入，越來(lái)越多的報(bào)道指出，將玻璃體切割與內(nèi)界膜剝除術(shù)(Internal limiting membrane peeling，ILMP)聯(lián)合應(yīng)用于MH患者的治療方案中，可顯著提升其裂孔閉合效果，對(duì)患者視力水平的改善具有更為積極的應(yīng)用價(jià)值[4]。為此，本文選取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者，對(duì)微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILMP方案的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者(共70眼)進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組35例(35眼)。對(duì)照組中男19例(19眼)、女16例(16眼)，年齡26～53歲，平均年齡(42.6±5.8)歲，高度近視MH患者20例(20眼)、特發(fā)性MH患者15例(15眼)，裂孔直徑(377.5±126.8)μm；觀察組中男18例(18眼)、女17例(17眼)，年齡27～54歲，平均年齡(42.8±5.7)歲，高度近視MH患者21例(21眼)、特發(fā)性MH患者14例(14眼)，裂孔直徑(380.2±126.4)μm。兩組MH患者的各項(xiàng)臨床資料對(duì)比均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，且本次研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相以及OCT檢查確診為MH；(2)符合手術(shù)治療指征；(3)患者均充分知情本次研究，且自愿參與，治療方案均由患者自主選擇。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并視神經(jīng)病變、青光眼以及糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部疾病的患者；(2)存在既往玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的患者；(3)繼發(fā)外傷性黃斑裂孔患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組行25G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療，麻醉后，做常規(guī)25G三切口(顳下方、鼻上方、顳上方)，距角鞏膜緣3.5～4mm處位置，于球結(jié)膜與鞏膜錯(cuò)開(kāi)1～2mm處進(jìn)行斜行穿刺，通過(guò)鞏膜垂直進(jìn)入眼球，隨后將套管置入，拔出穿刺刀后，于顳下方插入灌注頭，同時(shí)于鼻上方、顳上方置入玻切與導(dǎo)光，采用標(biāo)準(zhǔn)三通道25G微創(chuàng)玻璃體切割套管進(jìn)行玻璃體切割，速度為10 000r/min。

觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合ILMP術(shù)治療，于玻璃體切割后注入吲哚菁綠進(jìn)行后極部染色，染色成功后，將黃斑裂孔緣至上下血管弓附近的內(nèi)界膜進(jìn)行剝除，使裂孔盡可能變小，隨后進(jìn)行完全性氣液交換，指測(cè)眼壓為T(mén)n后，依次拔出套管及灌注管，復(fù)位球結(jié)膜后，采用棉簽輕壓切口，檢查穿刺后有無(wú)明顯漏氣及出血現(xiàn)象。

1.4 觀察指標(biāo) (1)裂孔閉合率:通過(guò)OCT檢測(cè)，對(duì)比兩組患者在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的黃斑裂孔閉合率。(2)視力改善情況:對(duì)比兩組患者在手術(shù)前后的最佳矯正視力(BCVA)，采用logMAR視力進(jìn)行記錄。(3)缺損直徑:通過(guò)OCT檢測(cè)，觀察患者在手術(shù)前后的光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)交界面連接帶(EZ)以及外界膜層(ELM)的缺損直徑。(4)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 黃斑裂孔閉合效果 術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月觀察組黃斑裂孔閉合率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組黃斑裂孔閉合率對(duì)比[n(%)]

2.2 視力改善情況 術(shù)前兩組BCVA指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；經(jīng)手術(shù)治療后，兩組BCVA均有明顯提升(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組最佳矯正視力對(duì)比

2.3 缺損直徑 術(shù)前兩組EZ缺損直徑及ELM缺損直徑對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組EZ缺損直徑與ELM缺損直徑均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組缺損直徑對(duì)比

2.4 并發(fā)癥情況 在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異(χ2=0.215P=0.643>0.05)，且兩組均未出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔、眼內(nèi)炎以及眼內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

3 討論

現(xiàn)階段，MH的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)研究認(rèn)為可能與玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜血管牽拉、后鞏膜葡萄腫、后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮變性以及水化作用等原因有關(guān)[5-6]。對(duì)此，臨床多以玻璃體切割術(shù)作為首選治療方案，其中以經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除(PPV)這一術(shù)式最為常見(jiàn)，可通過(guò)玻璃體后皮質(zhì)的切除，解除玻璃體切線方向的牽拉力，以此促進(jìn)視網(wǎng)膜的復(fù)位，從而改善患者的視力水平[7-8]。此外，隨著現(xiàn)代化設(shè)備的不斷精進(jìn)，玻璃體切割術(shù)也逐漸趨于微創(chuàng)化，現(xiàn)多以25G作為臨床玻璃體切割主流技術(shù)，不僅大大縮小了患者的手術(shù)切口，且有效提升了玻切頭的玻切效率，可在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，減少玻切過(guò)程對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉影響，從而降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。但隨著臨床研究的不斷深入，越來(lái)越多的報(bào)道指出，相較于單一的玻璃體切割治療，玻璃體切割聯(lián)合ILMP方案可獲得更為理想的治療效果[11]，因此，本文對(duì)該方案的可行性及安全性進(jìn)行了探究。

本文結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的黃斑裂孔閉合率均明顯高于同期對(duì)照組，且術(shù)后6個(gè)月BCVA明顯高于同期對(duì)照組，而術(shù)后6個(gè)月EZ缺損直徑與ELM缺損直徑均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，玻璃體切割聯(lián)合ILMP方案在MH治療中具有更為顯著的臨床效果，這是由于，相較于單一的玻璃體切割，通過(guò)ILMP剝除內(nèi)界膜，可更為有效地解除玻璃體后皮質(zhì)對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜的牽拉，進(jìn)而徹底去除內(nèi)界膜上的殘留視網(wǎng)膜前膜[12]，同時(shí)通過(guò)僵硬內(nèi)界膜的剝除，增加視網(wǎng)膜的順應(yīng)性，促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的進(jìn)一步貼合，大大增加了視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位率，由此可顯著提升患者的裂孔閉合率及術(shù)后矯正視力，同時(shí)縮小其EZ缺損直徑，對(duì)MH疾病的治療具有較高的有效性[13]。此外，本文結(jié)果還顯示，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比并無(wú)顯著差異(P>0.05)。由此也充分表示，玻璃體切割聯(lián)合ILMP治療在臨床中具有較高的安全性，可在提升其整體療效的同時(shí)，保證其手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的治療安全性。

綜上所述，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILMP方案在MH患者的臨床治療中，可有效提升黃斑裂孔閉合率，同時(shí)促進(jìn)患者視力水平的改善，且不會(huì)引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的提升，在MH疾病的治療中具有較高的有效性以及安全性，值得推廣應(yīng)用。