張子妍 徐凡凡

河南省焦作市第二人民醫(yī)院 1 醫(yī)保辦 2 急診科 454000

對于胃角巨大黏膜病變等消化道早期腫瘤患者，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)為其常規(guī)手術(shù)治療方式，該法已對諸多患者取得了可觀的療效，但此法對部位特殊或面積較大的病灶存在剝離效果不佳、手術(shù)并發(fā)癥較多等問題[1-2]。目前臨床上已逐步運(yùn)用多種改良手術(shù)方法以彌補(bǔ)ESD的不足，內(nèi)鏡黏膜下隧道法剝離術(shù)(Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)為一種新興的改良手術(shù)方式，既往已運(yùn)用于食管及結(jié)腸等部位巨大病灶的治療中，證實(shí)其擁有剝離效率高、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]，有望進(jìn)一步運(yùn)用于胃角部位病變的治療中取得滿意的療效。本研究予以胃角巨大黏膜病變患者ESTD治療，探究其對手術(shù)有效性及安全性的影響，旨在為后續(xù)推廣應(yīng)用此法提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2020年6月于我院就診并行手術(shù)治療的胃角巨大黏膜病變患者68例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為常規(guī)手術(shù)組與ESTD組，各34例。常規(guī)手術(shù)組男19例，女15例，平均年齡(55.16±6.38)歲，平均病灶面積(15.65±5.42)cm2，平均病程(2.45±0.31)年；ESTD組男18例，女16例，平均年齡(53.98±6.01)歲，平均病灶面積(14.85±4.97)cm2，平均病程(2.39±0.27)年。兩組患者基礎(chǔ)資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶單發(fā)且定位于胃角部，性質(zhì)符合消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識意見[4]；(2)病灶已經(jīng)影像學(xué)及鏡檢證實(shí)其最長徑≥3cm；(3)已完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕行ESD及ESTD或需同時(shí)合并行其他手術(shù)操作者；(2)病灶呈侵襲性考慮為惡性病變者；(3)既往有腫瘤病史者；(4)既往有血液及免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病者；(5)有1個(gè)及以上臟器功能嚴(yán)重不全者。本研究已通過倫理委員會審批。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 詳閱入組患者病歷并采集病史資料，確定固定形式的調(diào)查表，再以雙盲法錄入患者信息。入組患者經(jīng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估排除相關(guān)禁忌后，患者本人及家屬共同簽署手術(shù)知情同意書，并行標(biāo)記、備皮、更衣等手術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4 操作方法 兩組患者手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，其中常規(guī)手術(shù)組采用ESD法治療，操作流程為：(1)自病灶邊緣處5mm開始，用Dual刀進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記，每點(diǎn)間隔5mm；(2)黏膜下注射甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液并確認(rèn)抬舉征陽性；(3)利用Dual刀沿標(biāo)記切開病灶邊緣黏膜層，逐層分離并暴露病灶；(4)完整切除病灶，并進(jìn)行電凝止血等處理。ESTD組操作流程如下[5]：(1)(2)步驟同常規(guī)手術(shù)組；(3)于標(biāo)記點(diǎn)外5mm行弧形切開各層，直達(dá)黏膜下層；(4)自黏膜下層起建立隧道通路，并沿隧道兩側(cè)逐步剝離病灶。兩組患者手術(shù)完畢后均將剝離后的組織放入甲醛固定液中保存，并送病理檢查。

1.5 術(shù)后處理及隨訪方式 術(shù)后予以禁食禁飲72h，并予以止血、補(bǔ)液、抗感染、抑酸等藥物對癥治療，關(guān)注患者生命體征及手術(shù)部位出血、感染情況，必要時(shí)可行影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查協(xié)助診斷。所有患者于術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查胃鏡以評估治療效果。

1.6 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者病灶剝離時(shí)間、剝離速度與整塊切除率，其中剝離時(shí)間定義為自環(huán)周切開病變始直至病灶完全剝離所用時(shí)間(對照組)、自黏膜下層建立通路始自病灶完全剝離(觀察組)；剝離速度=病灶面積/剝離時(shí)間；整塊切除代表病變以整體形式切除，達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)者視為成功，否則視為整塊切除失敗，整塊切除率=整塊切除病灶成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)并發(fā)癥情況：比較兩組患者術(shù)后創(chuàng)面出血及肌層損傷發(fā)生率。肌層損傷指內(nèi)鏡下可見肌層撕裂乃至穿孔，局部可有腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)。(3)隨訪情況：比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行胃鏡隨訪檢查時(shí)病灶復(fù)發(fā)率，以手術(shù)部位再發(fā)最長徑≥3cm黏膜病變視為病灶復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) ESTD組病灶剝離時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，剝離速度快于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，見表1；ESTD組病灶整塊切除率為100.00%(34/34)，較常規(guī)手術(shù)組的88.24%(30/34)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.250，P=0.039<0.05)。

表1 兩組手術(shù)病灶剝離情況比較

2.2 并發(fā)癥情況 ESTD組患者術(shù)后創(chuàng)面出血及肌層損傷發(fā)生率均低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 隨訪情況 術(shù)后3個(gè)月，ESTD組無復(fù)發(fā)，常規(guī)手術(shù)組復(fù)發(fā)2例，ESTD組患者復(fù)發(fā)率為0.00%，與常規(guī)手術(shù)組的5.88%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.061，P>0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入，以內(nèi)鏡下手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)模式成為外科治療消化系統(tǒng)疾病的首選方案[6-7]。在內(nèi)鏡下操作方法中ESD發(fā)展較為成熟并已得到廣泛的推廣應(yīng)用[8]，但由于ESD手術(shù)視野較傳統(tǒng)手術(shù)狹窄，將由此帶來一系列問題，如操作空間狹小、組織分離困難、難以及時(shí)觀測病灶切除情況等[9]。胃角部位肌層較薄，且存在生理折角，同時(shí)該處組織結(jié)構(gòu)易阻擋透明帽行進(jìn)導(dǎo)致推擋效果不佳，故該部位手術(shù)相比胃體部存在更大的風(fēng)險(xiǎn)[10]，既往報(bào)道的ESD法對胃角部位疾病治療效果不佳，存在手術(shù)剝除不徹底、術(shù)中并發(fā)癥較多等問題，因此臨床上迫切需求改進(jìn)的手術(shù)方式解決這一難題[11]。

ESTD為傳統(tǒng)ESD術(shù)式的一種改良，國內(nèi)于2009年對其首次進(jìn)行報(bào)道，相比ESD術(shù)式，其獨(dú)創(chuàng)的通過切開口側(cè)與肛側(cè)黏膜并建立隧道的方式，使得操作視野與便捷性得以顯著提升，運(yùn)用于食管及結(jié)腸腫瘤性病變已取得相比常規(guī)術(shù)式更優(yōu)越的治療效果與更少的術(shù)中并發(fā)癥[12]。本文中將ESTD術(shù)式與傳統(tǒng)ESD術(shù)式應(yīng)用于胃角巨大黏膜病變治療的一系列指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用ESTD組病灶剝離時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組，剝離速度快于常規(guī)手術(shù)組，病灶整塊切除率高于常規(guī)手術(shù)組，表明采用ESTD術(shù)式可顯著提高手術(shù)剝離效率，同時(shí)提高剝離效果。分析原因可能與下列因素相關(guān)：(1)建立隧道時(shí)固定了兩側(cè)黏膜肌層，使病灶回縮對視野的遮擋作用減小，便于術(shù)者快速改變器械方向，提高手術(shù)效率；(2)建立隧道后，注射劑可直接注入隧道內(nèi)，使黏膜部位的注射劑濃度升高，作用時(shí)間延長，進(jìn)而使組織剝離視野更清晰，操作時(shí)間與空間更加充分，提高了整體手術(shù)效果。本結(jié)果與張幸等[13]的研究具有相似性。手術(shù)并發(fā)癥為衡量手術(shù)治療價(jià)值的重要指標(biāo)之一，內(nèi)鏡下常因操作不當(dāng)、視野受阻等因素造成術(shù)中創(chuàng)面出血及肌層損傷等并發(fā)癥[14]。本文中，ESTD組術(shù)后創(chuàng)面出血及肌層損傷發(fā)生率均低于常規(guī)手術(shù)組，結(jié)果提示運(yùn)用ESTD術(shù)式對減少胃角巨大黏膜病變術(shù)后并發(fā)癥具有積極作用，考慮其與該術(shù)式獲得的清晰視野有利于黏膜下組織與血管的暴露，使得術(shù)者擁有更充分的時(shí)間與空間施行電凝止血等預(yù)防性措施減少并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，類似結(jié)論在孫煥煥等[15]的研究中亦有所報(bào)道。本文中，術(shù)后3個(gè)月兩組患者復(fù)發(fā)率無明顯差異，證實(shí)ESTD運(yùn)用于胃角巨大黏膜病變治療的可靠性。

綜上所述，ESTD用于胃角巨大黏膜病變患者的治療時(shí)，可有效提高剝離效率，提高剝離效果，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。