江小林，高 靜，柏丁兮，鐘懿珠，廖 琴，鄭雨萍

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川611137

衰弱(frailty)是生理、心理、社會(huì)因素相互作用導(dǎo)致老年人多系統(tǒng)功能失調(diào)、生理儲(chǔ)備能力下降、機(jī)體易損性增加、維持自穩(wěn)態(tài)能力及抗應(yīng)激能力減退，從而出現(xiàn)生理、心理、認(rèn)知、社會(huì)功能等多維度改變的一種老年綜合征，主要表現(xiàn)為肌力減弱、生理功能減退等[1-2]。衰弱作為一種重要的老年綜合征，可增加老年人的不良臨床結(jié)局，如跌倒、住院甚至死亡等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低其生活自理能力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-6]。衰弱發(fā)生率普遍較高，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，因其收住的老年人以高齡、失能、多病共存等無法居家養(yǎng)老者為主，健康問題更為突出，國(guó)內(nèi)外有研究表明,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱發(fā)生率顯著高于社區(qū)等其他場(chǎng)所，且對(duì)跌倒、住院、死亡等衰弱的不良結(jié)局易感性更高[7-9]。加之養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人離開親人，受到家人的關(guān)愛程度低，生活習(xí)慣和環(huán)境改變，更易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒，很大程度上降低了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的篩查、干預(yù)，對(duì)提高老年人生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前，已有諸多研究對(duì)衰弱與生活質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行了探討。Renne等[10]研究顯示，衰弱與社區(qū)老年人的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。劉華雪等[11]研究指出,衰弱可通過日常生活活動(dòng)能力及孤獨(dú)影響社區(qū)老年人的生理和心理健康狀況，從而間接降低其生活質(zhì)量。而目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱與生活質(zhì)量關(guān)系及相關(guān)作用因素尚不明確，經(jīng)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，衰弱會(huì)影響老年人的營(yíng)養(yǎng)、日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)支持狀況[12-13]，而營(yíng)養(yǎng)、日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)支持亦是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活質(zhì)量的重要影響因素[14-19]?；诖耍狙芯空J(rèn)為營(yíng)養(yǎng)、生活自理能力、社會(huì)支持可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和生活質(zhì)量的中介變量。因此，本研究通過調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱、營(yíng)養(yǎng)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持及生活質(zhì)量狀況，并采用AMOS結(jié)構(gòu)方程模型揭示衰弱與生活質(zhì)量的關(guān)系，探討營(yíng)養(yǎng)、日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)支持是否在衰弱和生活質(zhì)量間作為重要的中介變量，從而為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康管理提供依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，于2019年8月—12月在四川省成都市8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間≥3個(gè)月；③不存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能進(jìn)行正常的交流溝通并完成身體評(píng)估測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參加可影響本研究觀察指標(biāo)的臨床試驗(yàn)；②存在嚴(yán)重的視力、聽力障礙及語言溝通障礙；③合并嚴(yán)重精神疾病或軀體疾病。研究對(duì)象均自愿參加本調(diào)查，并簽署知情同意書

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)本研究的研究目的和內(nèi)容，經(jīng)文獻(xiàn)回顧，由研究者自行設(shè)計(jì)形成，包括社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化水平、人均月收入)和健康相關(guān)資料(患慢性病情況、過去1年應(yīng)激史、吸煙、飲酒、身體鍛煉情況)兩部分。

1.2.2 衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)

FP由Fried等[20]于2001年在“衰弱循環(huán)”模型的基礎(chǔ)上研制，采用自我報(bào)告和客觀測(cè)量相結(jié)合的方式對(duì)老年人的衰弱狀況進(jìn)行評(píng)估。FP包括不明原因的自然體質(zhì)指數(shù)下降、步行速度慢、握力低、軀體活動(dòng)量低及自訴疲乏5個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0分或1分，符合得1分，不符合得0分。得分≥3分為衰弱，1分或2分為衰弱前期，0分為健康，得分越高表明衰弱越嚴(yán)重，將衰弱前期和健康狀態(tài)統(tǒng)歸為非衰弱。該表型目前已廣泛運(yùn)用于各國(guó)社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評(píng)價(jià)。

1.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表簡(jiǎn)表(MiniNutritional Assessment Short Form,MNA-SF)

MNA-SF量表用于評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況，由Rubenstein等[21]于2001年在Guigoz等研制的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)化而來，涉及過去3個(gè)月膳食攝入改變情況、近3個(gè)月體重變化情況、活動(dòng)能力、過去3個(gè)月急性疾病或心理創(chuàng)傷情況、精神心理問題以及體質(zhì)指數(shù)6個(gè)方面。該量表總分為14分，≥11分為正常營(yíng)養(yǎng)狀況，<11分為營(yíng)養(yǎng)不良。與MNA相比，MNA-SF更為精簡(jiǎn)，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確性分別為97.9%、100.0%、98.7%。

1.2.4 日常生活活動(dòng)能力量表(Activity of Daily Living，ADL)

ADL量表由美國(guó)學(xué)者Lawton等[22]于1969年編制，包括軀體生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活能力(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)兩部分，涉及日常生活最基本的衣、食、住、行、生活自理和社交行為等方面，共14個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，完全自己做、有些困難、需要幫助、根本無法做分別計(jì)1分、2分、3分、4分?？偡?4～56分，14分表示完全正常，15分及以上代表有不同程度的功能障礙[23]，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙越明顯。

1.2.5 社會(huì)支持評(píng)估量表(Social Support Rate Scale，SSRS)

SSRS量表由肖水源[24]于1993年編制，包括客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目?？偡?6 分，≤22分為社會(huì)支持較少；23～44分為一般的社會(huì)支持度；≥45分為滿意的社會(huì)支持[25]。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.825～0.896，3個(gè)維度分量表與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835，內(nèi)容效度較高[26]，符合我國(guó)的社會(huì)文化背景，目前已廣泛用于我國(guó)人群社會(huì)支持度的調(diào)查。

1.2.6 中文版健康調(diào)查量表(The Short Form-36 Health Survey，SF-36)

中文版SF-36量表由我國(guó)學(xué)者李魯?shù)萚27]于2001年根據(jù)我國(guó)的社會(huì)、文化背景在標(biāo)準(zhǔn)版SF-36健康調(diào)查量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行漢化修正而來。該量表包括生理機(jī)能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social functioning，SF)、情感職能(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8個(gè)維度，共36個(gè)條目。其中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況維度得分反映生理健康總評(píng)分(PCS)，精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康維度得分反映心理健康總評(píng)分(MCS)。另外還包括健康變化(health transition,HT)，用于評(píng)估過去1年的健康改變。該量表內(nèi)部一致性信度為0.39～0.88，重測(cè)信度(除健康變化)為0.66～0.94，具有良好的信度、效度，適合我國(guó)老年人生活質(zhì)量的評(píng)定。

1.3 資料收集方法

采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法，調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行集中統(tǒng)一的培訓(xùn)，包括本次研究的目的、調(diào)查內(nèi)容以及問卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。由經(jīng)培訓(xùn)合格的研究員于2019年8月—12月依次在四川省成都市的8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行資料收集。正式資料收集之前，研究員與所調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，向其解釋本調(diào)查的研究目的和流程，取得其知情同意后，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公共活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并對(duì)調(diào)查的目的、問卷?xiàng)l目的相關(guān)概念及內(nèi)容進(jìn)行解釋，由調(diào)查人員口述調(diào)查內(nèi)容，老年人作答后由研究者記錄。老年人的身高、體重、步速和握力由調(diào)查員采用統(tǒng)一方法和設(shè)備進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)場(chǎng)回收問卷并檢查以保證資料的完整性，本研究共發(fā)放調(diào)查問卷450份，回收問卷440份，其中有效問卷436份，有效回收率為96.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)集，使用SPSS 22.0軟件和AMOS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用中位數(shù)(四分位間距)、頻數(shù)、構(gòu)成比對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用非參數(shù)檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 衰弱老年人的一般資料

436名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人中非衰弱與衰弱人數(shù)分別為183人(42.0%)、253人(58.0%)，年齡63～100(84.60±6.07)歲，其他一般資料情況詳見表1。

表1 436名衰弱老年人的一般資料

2.2 非衰弱、衰弱老年人MNA-SF、ADL、SSRS、SF-36得分比較(見表2)

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱與非衰弱老年人MNA-SF、ADL、SSRS、SF-36得分比較[M(P25，P75)] 單位：分

2.3 衰弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(見表3)

表3 衰弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持、生活質(zhì)量相關(guān)性分析(r值)

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱對(duì)生活質(zhì)量影響的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

本研究擬通過構(gòu)建以衰弱為自變量，以營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持為中介變量，以生活質(zhì)量為因變量的結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合和修正，最終形成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱對(duì)生活質(zhì)量作用路徑的理論模型圖，詳見圖1。其整體模型擬合結(jié)果為：χ2/自由度(df)=2.575，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.968，相對(duì)適配指數(shù)(RFI)=0.937，比較適配指數(shù)(CFI)=0.980，F(xiàn)MIN=0.107，均方根殘差(RMR)=1.766，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.060，表明模型整體擬合程度良好。衰弱對(duì)生活質(zhì)量影響的作用路徑系數(shù)見表4。表4、圖1顯示，以營(yíng)養(yǎng)狀況、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持作為中介變量，衰弱對(duì)生活質(zhì)量作用的結(jié)構(gòu)方程模型顯示。衰弱可直接負(fù)向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量，其標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值為-0.212；衰弱亦可通過營(yíng)養(yǎng)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持間接作用于生活質(zhì)量，其中介效應(yīng)值為A1×B1+A2×B2+A3×B3+A1×C1×B2+A2×C2×B3+A1×C1×C2×B3=-0.319。通過Bootstrap法，對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果表明，老年人衰弱對(duì)生存質(zhì)量的總效應(yīng)為-10.326[95%CI(-12.735，-8.274)，P<0.001]；直接效應(yīng)為-4.215[95%CI(-6.304,-2.319)，P<0.001]，間接效應(yīng)為-6.111[95%CI(-7.701,-4.572)，P<0.001],其中介效應(yīng)占總效應(yīng)值的59.2%。

圖1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱對(duì)生活質(zhì)量作用路徑的理論模型圖

表4 衰弱對(duì)生活質(zhì)量影響的作用路徑系數(shù)

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱可影響其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持與生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的發(fā)生率為58.0%，與侯曉琳等[28]的研究結(jié)果類似，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱發(fā)生率較高。非衰弱與衰弱老年人MNA-SF得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，衰弱組營(yíng)養(yǎng)得分低于非衰弱組，衰弱與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，與周巧學(xué)等[29]的研究結(jié)果一致。衰弱老年人常合并多種慢性疾病，咀嚼及消化吸收能力下降導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)引起老年人機(jī)體功能障礙，降低其免疫力，又會(huì)加重其衰弱[13]。日常生活活動(dòng)能力是指人們每天居家及在戶外環(huán)境中自我照料的活動(dòng)能力，ADL得分越低，提示獨(dú)立性越差，功能障礙程度越重。本研究結(jié)果顯示，非衰弱與衰弱老年人ADL得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，衰弱與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)(P<0.001)，衰弱狀況越重，日常生活活動(dòng)能力越差，與劉華雪等[11]的研究結(jié)果一致。衰弱老年人均有不同程度的疲乏、握力下降、步數(shù)減少和低體力活動(dòng)等臨床表現(xiàn)，影響病人的衣食住行等日常生活活動(dòng)能力。Fried等[20]的研究表明，功能障礙可增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)衰弱亦會(huì)導(dǎo)致功能障礙，兩者相互影響。本研究結(jié)果顯示，非衰弱與衰弱老年人SSRS總分及支持利用度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往的研究結(jié)果[30]一致，衰弱老年人健康狀況差，且常伴有孤獨(dú)、抑郁等不良情緒，對(duì)社交方面的期望少，使病人在獲得他人及社會(huì)各方面心理、物質(zhì)上的支持減少。本研究非衰弱與衰弱老年人主觀支持和客觀支持得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究均在城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平影響，老年人所接受到的主客觀支持水平相差不大，社會(huì)支持主要受個(gè)體對(duì)支持的利用度影響。本研究非衰弱與衰弱老年人SF-36總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與盧沛等[31]的研究結(jié)果一致。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，衰弱與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.001),與既往的研究結(jié)果[32]一致，衰弱狀況越重，生活質(zhì)量越差。衰弱涉及生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知等多維度的變化，衰弱老年人生理、心理狀況較差，并常伴有疲乏、低體力活動(dòng)等癥狀，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。亦有研究表明，具有較低生活質(zhì)量的老年人，因常常無法自行管理好自己的健康，導(dǎo)致自身衰弱更加嚴(yán)重[33]。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱既可直接影響生活質(zhì)量，又可通過營(yíng)養(yǎng)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持間接作用于生活質(zhì)量

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：衰弱與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)；衰弱分別與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)(P<0.001)；生活質(zhì)量分別與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、社會(huì)支持呈正相關(guān)，與日常生活活動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。衰弱會(huì)影響生活質(zhì)量，亦會(huì)影響個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持情況。通過文獻(xiàn)回顧與相關(guān)性分析顯示，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持對(duì)生活質(zhì)量有影響，表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)支持可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和生活質(zhì)量的中介因素。AMOS結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步分析證實(shí)，衰弱對(duì)生活質(zhì)量有直接預(yù)測(cè)作用，也可通過營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持間接作用于生活質(zhì)量，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的59.2%。Gobbens等[12]的衰弱整合模式概念框架認(rèn)為，衰弱是一個(gè)隨年齡增長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化的過程，受個(gè)體、疾病、社會(huì)等多種因素的影響而出現(xiàn)不同程度的身體衰弱(軀體活動(dòng)能力下降)、心理衰弱(孤獨(dú)、抑郁)和社會(huì)衰弱(社會(huì)支持低下)等多維度的變化，并增加老年人對(duì)跌倒、住院等不良結(jié)局的易感性，對(duì)老年人生活質(zhì)量有廣泛而深刻的影響。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活質(zhì)量的重要影響因素。營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系到老年人的體質(zhì)、抵抗力、日常生活功能，對(duì)老年人的生理健康有著重大影響[14]；日常生活活動(dòng)能力涉及到衣、食、住、行、社交等各方面，是評(píng)價(jià)老年人健康狀況及生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[34]；社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體能獲得來自他人及社會(huì)各方面的心理上和物質(zhì)上的支持，作為生活滿意度的重要組成部分，可對(duì)個(gè)體的身心健康產(chǎn)生影響[15]。三者亦可相互影響，本研究營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與日常生活活動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，日常生活活動(dòng)能力與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。營(yíng)養(yǎng)不良可使老年人肌肉含量減少、肌力及耐力減弱，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力下降，日常生活活動(dòng)能力水平低下又會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足[35]；日常生活活動(dòng)能力下降會(huì)引起打電話、購物、外出等工具性日常生活能力水平下降，導(dǎo)致老年人社會(huì)性和交互性活動(dòng)減少，社會(huì)支持水平降低[36]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持作用于個(gè)體的生理、心理健康，進(jìn)而影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)436名老年人衰弱的發(fā)生率較高(58.0%)，衰弱對(duì)生活質(zhì)量有直接的影響，也通過營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持間接降低其生活質(zhì)量。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)盡早對(duì)衰弱及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持狀況進(jìn)行識(shí)別，加強(qiáng)其干預(yù)和管理，提高老年人生活質(zhì)量。因時(shí)間、人力等條件限制，本研究?jī)H調(diào)查了成都市主城6個(gè)區(qū)內(nèi)的8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以驗(yàn)證本研究結(jié)論。