龐琳，井坤娟，尹園園，杜小靜，董天行

(河北大學(xué)護理學(xué)院，河北 保定 071000)

近年來，中國人口老齡化形勢更加嚴峻[1]。由于城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距較大，且農(nóng)村老年人的支付能力、健康保健意識、疾病知識等明顯低于城市老年人[2]，嚴重影響農(nóng)村老年群體的生活質(zhì)量。多數(shù)研究顯示農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素主要包括年齡、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的可及性、慢性病患病數(shù)量等[3-5]，但未對影響因素進行歸類。大部分研究從經(jīng)濟、社會、心理等角度對醫(yī)療服務(wù)利用進行解釋，缺乏老年人的主觀感知來衡量醫(yī)療服務(wù)利用，且缺乏合適的理論框架。安德森行為模型是廣泛應(yīng)用于研究個體醫(yī)療服務(wù)利用行為的理論模型[6]，包括個體因素、醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果，其中個體因素包括傾向因素、能力因素和利用因素。鑒于此，本研究以河北省農(nóng)村老年人為研究對象，以安德森行為模型為理論框架，了解農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀，并從傾向因素、能力因素、利用因素分析其影響因素，為合理配置衛(wèi)生資源以及改善農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用等提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2021年8—9月，采用隨機分層法選取河北省農(nóng)村老年人為調(diào)查對象進行橫向調(diào)查。選取河北省石家莊、邢臺、衡水、保定、滄州、唐山、秦皇島、廊坊、邯鄲、承德、張家口11個地區(qū)334個行政村。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；當(dāng)?shù)剞r(nóng)村戶籍；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重認知障礙或身體極度虛弱無法參加調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

根據(jù)安德森行為模型設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括個體因素、醫(yī)療行為、醫(yī)療結(jié)果三部分。

1.2.1.1 個體因素 (1)傾向因素：指傾向于利用醫(yī)療服務(wù)的人口特征[6]，包括年齡、性別、居住狀況、婚姻狀況、職業(yè)狀況、宗教信仰、教育水平、一般效能。一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)評估個人應(yīng)對生活中壓力的能力[7]。該量表共有10個條目，單條目得分為1～4分，總分10～40分，分數(shù)越高表示自我效能感越好[8]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.865。

(2)能力因素：個體能獲得醫(yī)療服務(wù)和資源的能力[6]，包括保險類型、家庭功能、社會支持、就醫(yī)服務(wù)遠近等。

①家庭功能指數(shù)評估個體與家人之間的互動關(guān)系和對家庭功能的主觀滿意度。該量表包含5個條目，單條目得分為0～2分，總分0～10分，分數(shù)越低表明家庭功能越有障礙[9]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.729。②社會支持評定量表反映個體的社會支持水平。該量表包含客觀支持、主觀支持和社會支持利用度3個維度，共10個條目，總分10～66分，得分越高表明個體獲得相應(yīng)支持越高[10]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.797。

(3)利用因素：個體感受到的醫(yī)療服務(wù)利用[6]，包括個人感知利用和慢性病客觀評估，以此反映農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用。

①個人感知利用：簡明健康測量量表評估個體對自身健康的感知[11]。量表包含8個維度，共12個條目，計算生理健康和心理健康，并參照公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分，數(shù)值越大表明老年人對自身健康評價越高[12-13]。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.800。②慢性病客觀評估：采取共病指數(shù)客觀地評估并且量化慢性病患者的健康狀況。共病指數(shù)包含3個維度，根據(jù)疾病的嚴重程度采取1、2、6分評分法，得分越高表明健康狀況越差[14]。本研究將共病指數(shù)得分≤2分定義為低共病組，共病指數(shù)得分>2分定義為高共病組。

1.2.1.2 醫(yī)療行為 醫(yī)療行為是指個體患病后尋求醫(yī)療幫助的行為。醫(yī)療服務(wù)利用是指個體實際利用醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)，如果個體實施了就醫(yī)行為，就實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的利用，因此，醫(yī)療服務(wù)利用可以說就是就醫(yī)行為的過程[6]。主要評估過去12個月的一般醫(yī)療服務(wù)利用和住院治療服務(wù)利用。一般醫(yī)療服務(wù)分為偶爾使用者(0～3次就診/年)，中度使用者(4～9次就診/年)，多次使用者(≥10次就診/年)；住院治療服務(wù)利用按1年內(nèi)住院率計算。

1.2.1.3 醫(yī)療結(jié)果 反映個體對醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)果的主觀評價[6]，以醫(yī)療服務(wù)滿意度為觀察指標(biāo)，從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施3個方面進行評價。

1.2.2 資料收集方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的256位調(diào)查人員發(fā)放問卷。調(diào)查小組獲取老年人的知情同意后，采用一對一的形式指導(dǎo)老年人填寫問卷；填寫完畢后立即檢查，有問題當(dāng)場修改。此次共發(fā)放問卷1 420份，回收有效問卷1 395份，有效回收率為98.24%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查的1 395名農(nóng)村老年人中，平均年齡(70.78±6.92)歲；男性634人(45.45%)，女性761人(54.55%)；人均月收入<1 000元者375人(26.88%)，1 000～2 000元者459人(32.90%)，2 001～3 000元者333人(23.87%)，>3 000元者228人(16.35%)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療者1 135人(81.36%)，城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)療保險者188人(13.48%)，商業(yè)保險者26人(1.86%)，無保險者43人(3.08%)，其他保險者3人(0.22%)；到醫(yī)療機構(gòu)距離不足1 km者455人(32.62%)，1 km以上者940人(67.38%)；到醫(yī)療機構(gòu)所需時間10 min以內(nèi)者528人(37.85%)，10 min以上者867人(62.15%)；平均醫(yī)療支出(518±1 354.66)元。

2.2 醫(yī)療服務(wù)利用及滿意度現(xiàn)狀

1年內(nèi)一般醫(yī)療服務(wù)利用中，偶爾使用1 029人(73.76%)，中度使用282人(20.22%)，多次使用84人(6.02%)；1年內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)利用中，未住院741人(53.11%)，有住院654人(46.88%)。對醫(yī)療服務(wù)非常滿意187人(13.41%)，滿意803人(57.56%)，一般372人(26.67%)，不滿意25人(1.79%)，很不滿意8人(0.57%)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)利用單因素分析結(jié)果

2.3.1 不同特征老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用比較

2個傾向因素(年齡、婚姻狀況)、3個能力因素(人均月收入、醫(yī)療保險類型、到醫(yī)療機構(gòu)的距離)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同特征老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用比較

2.3.2 不同特征老年人一般醫(yī)療服務(wù)利用比較

1個傾向因素(年齡)、3個能力因素(人均月收入、到醫(yī)療機構(gòu)距離、到醫(yī)療機構(gòu)所需時間)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 不同特征老年人一般醫(yī)療服務(wù)利用比較

2.4 醫(yī)療服務(wù)利用與各量表的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，家庭功能與住院醫(yī)療服務(wù)利用呈負相關(guān)(P<0.001)，主觀支持、共病指數(shù)與住院醫(yī)療服務(wù)利用呈正相關(guān)(P<0.05)。一般自我效能、總的社會支持、總的簡明健康測量量表、生理健康及心理健康與一般醫(yī)療服務(wù)利用呈負相關(guān)(P<0.05，P<0.001)，共病指數(shù)與一般醫(yī)療服務(wù)利用呈正相關(guān)(P<0.001)。見表3。

表3 住院醫(yī)療服務(wù)利用與各量表得分的相關(guān)性分析

2.5 醫(yī)療服務(wù)利用的多因素分析

2.5.1 住院醫(yī)療服務(wù)利用Logistic回歸分析

以住院醫(yī)療服務(wù)利用(未住院=0，已住院=1)為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，2個傾向因素：年齡(70～79歲、80歲及以上)、婚姻狀況(未婚、離異)，4個能力因素：到醫(yī)療機構(gòu)距離1 km及以上、商業(yè)保險、家庭功能、主觀支持是農(nóng)村老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的影響因素(P<0.05)。見表4。

2.5.2 一般醫(yī)療服務(wù)利用Logistic回歸分析

以一般醫(yī)療服務(wù)利用(偶爾使用=1，中度使用=2，多次使用=3)為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行有序Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，1個能力因素(到醫(yī)療機構(gòu)所需時間10 min以內(nèi))、2個利用因素(健康狀況及生理健康、共病指數(shù))是農(nóng)村老年人選擇一般醫(yī)療服務(wù)的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 老年人一般醫(yī)療服務(wù)利用影響因素的有序Logistic回歸分析(n=1 395)

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人對醫(yī)療服務(wù)利用處于中低水平

結(jié)果顯示，河北省農(nóng)村老年人1年內(nèi)1 029名(73.76%)偶爾使用一般醫(yī)療服務(wù)利用，農(nóng)村老年人1年內(nèi)無住院者741名(53.11%)，有住院者654名(46.88%)，這與楊洋[15]、Fu等[16]的研究結(jié)果相似。農(nóng)村老年人對醫(yī)療服務(wù)滿意及非常滿意者占到71.00%，說明農(nóng)村老年人對醫(yī)療服務(wù)基本滿意，與先前研究[17]結(jié)果基本一致。此外，還發(fā)現(xiàn)高共病組占到29.32%，說明有部分老年人患有慢性病且還有共病情況，更需要利用醫(yī)療資源。然而，農(nóng)村老年人對門診等一般醫(yī)療服務(wù)利用較低，住院醫(yī)療服務(wù)利用處于中等水平。究其原因，一方面可能在門診看病不能報銷，在縣級以下醫(yī)院住院報銷比例較大，大多老年人選擇住院治療；另一方面，農(nóng)村老年人大多無經(jīng)濟來源，只有等到疾病很嚴重了才采取治療，從而導(dǎo)致住院服務(wù)利用高于一般醫(yī)療服務(wù)利用。說明農(nóng)村是慢性病一級預(yù)防的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)作用，加強健康指導(dǎo)，使老年人充分利用一般醫(yī)療服務(wù)，以減輕個人的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 醫(yī)療服務(wù)利用受傾向因素、能力因素、利用因素影響

3.2.1 傾向因素

3.2.1.1 年齡、性別 結(jié)果顯示，70～79歲、80歲及以上的老年人是農(nóng)村老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)的影響因素。這可能是由于年齡越大，患慢性病的概率越大，住院醫(yī)療服務(wù)利用越多。關(guān)于性別的研究，以往研究[18-19]顯示，女性比男性更有可能利用一般醫(yī)療服務(wù)，男性比女性更可能延遲治療。本研究中，性別對醫(yī)療服務(wù)利用無顯著影響，與豐志鵬[20]的研究結(jié)果一致，可能與本研究的調(diào)查對象主要是60歲以上的農(nóng)村老年人，老年人的社會角色和行為因素表現(xiàn)不明顯有關(guān)。

3.2.1.2 婚姻狀況 結(jié)果顯示，未婚、離異的農(nóng)村老年人選擇住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿較低。與既往研究[21]基本一致。分析原因可能是未婚、離異的老年人需要獨自承受生活壓力，生活負擔(dān)較重，只能依靠自己或親戚朋友，生病沒有配偶或子女的照顧。在醫(yī)生建議住院的情況下，老年人可能會選擇自行服藥或推遲住院。但本研究發(fā)現(xiàn)，喪偶老年人并無顯著影響，可能是由于同在單身狀態(tài)下，相比未婚和離異的老年人，大多數(shù)喪偶老年人的年齡較大，身體健康狀況較差，遇到大病容易產(chǎn)生“沒必要醫(yī)治”的消極心理，因此對醫(yī)療服務(wù)利用意愿的促進作用不明顯。因此，需要重點關(guān)注未婚、離異的農(nóng)村老年人住院醫(yī)療資源的利用，建議應(yīng)加強健康保障體系，促進農(nóng)村老年人對住院醫(yī)療服務(wù)的利用。

3.2.1.3 一般自我效能 結(jié)果顯示，一般自我效能與一般醫(yī)療服務(wù)利用呈負相關(guān)，與先前研究[20]一致。自我效能越高的老年人，對自己的健康狀態(tài)自信心越強，對自身健康的評價越高，醫(yī)療服務(wù)利用越低。對自身健康狀況的正確評價至關(guān)重要，評價過低易使老年人過度利用醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的過度浪費，同時加重經(jīng)濟負擔(dān)；評價過高易使老年人延誤病情。因此，應(yīng)正確引導(dǎo)老年人對自身身體狀況的正確評價。

3.2.2 能力因素

3.2.2.1 家庭功能 結(jié)果顯示，家庭功能影響農(nóng)村老年人住院醫(yī)療服務(wù)的利用，此外還發(fā)現(xiàn)家庭功能與住院醫(yī)療服務(wù)利用呈負相關(guān)，即家庭功能越差者住院醫(yī)療服務(wù)利用越多。本研究結(jié)果與豐志鵬[20]、董園星[22]研究不一致，可能由于家庭支持功能越低的老年人，與家人之間的情感、交流和社會互動越少，得到的來自家庭的支持越少，老年人孤獨無助感增加，會向鄰居、親朋好友、醫(yī)療機構(gòu)等外界支持尋求幫助，而使醫(yī)療服務(wù)利用增多。

3.2.2.2 社會支持 結(jié)果顯示，社會支持中主觀支持較好的農(nóng)村老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿更高，與Klein等[23]的研究基本一致。主觀支持是老年人主觀感覺到的受尊重、被支持、被理解的情感體驗[24]。研究[25]顯示，增加社會支持可改善老年人身體健康狀況，并隨著身體健康水平的提高進一步提升其主觀幸福感。通過現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分農(nóng)村老年人子女?dāng)?shù)量較多，平時可以對老年人提供更多的生活照料和精神慰藉。但由于年齡較大，需家人陪同就醫(yī)，從而住院醫(yī)療服務(wù)利用較高。因此，平時多關(guān)注老年人的心理需求，也可增加社會支持和在附近安排健康活動來改善老年人的社會環(huán)境，促進老年人身心健康，加強心理自我調(diào)節(jié)。

3.2.2.3 保險類型 結(jié)果顯示，有商業(yè)保險的農(nóng)村老年人住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿較低，這與Brzoska等[26]的研究結(jié)果相似。可能由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是中國基本的醫(yī)療保險制度，并不斷完善，為老年人提供了更多便利。在本研究中，參加商業(yè)保險僅為26人，說明老年人對商業(yè)保險的接受度和信任度方面還是持有懷疑的態(tài)度，且商業(yè)保險費用比新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險高，報銷比例較小，因此商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用十分有限，老年人使用商業(yè)保險報銷住院費用的人較少。建議政府鼓勵有條件的商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展多樣化的保險業(yè)務(wù)，增加報銷范圍。

3.2.2.4 就醫(yī)服務(wù)的遠近 結(jié)果顯示，到醫(yī)療機構(gòu)距離1 km及以上者對住院醫(yī)療服務(wù)利用意愿較高，到醫(yī)療機構(gòu)所需時間10 min以內(nèi)者對一般醫(yī)療服務(wù)利用意愿更高，與徐暢[27]的研究結(jié)果相似。由于農(nóng)村交通不便利、教育程度較低、離醫(yī)療機構(gòu)距離較遠，就會出現(xiàn)“小病拖成大病”的現(xiàn)象，導(dǎo)致住院醫(yī)療服務(wù)利用增加；相反，距離較近可使老年人看小病方便，可有效避免大病的發(fā)生。因此，建議加強醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，包括改善財政投資、基礎(chǔ)設(shè)施和人員培訓(xùn)，有利于農(nóng)村老年人更好地利用農(nóng)村初級衛(wèi)生資源。

3.2.3 利用因素

3.2.3.1 個人感知利用 結(jié)果顯示，健康狀況較好、生理健康較好的老年人對一般醫(yī)療服務(wù)利用意愿較低，與其他研究[24]結(jié)果一致。一項隊列研究[28]表明，心理健康較差的老年人對醫(yī)療服務(wù)利用意愿較高，但本研究中心理健康并沒有進入回歸模型，說明心理健康不是個人感知利用的獨立預(yù)測因子，可能通過某一中介變量的作用來影響個人感知利用，未來需進一步研究加以證實。

3.2.3.2 慢性病客觀評估 結(jié)果顯示，共病指數(shù)較高的老年人對一般醫(yī)療服務(wù)利用意愿較高，與趙春艷等[29]研究結(jié)果基本一致。主要與慢性病的長期性有關(guān)，如果不及時治療，就會引發(fā)急慢性并發(fā)癥，不僅危害老年人的身體健康，還會給家庭帶來經(jīng)濟和照護負擔(dān)。因此需要長期去門診等一般醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受治療，加強慢性病的長期規(guī)范治療和康復(fù)。

4 結(jié)論

河北省農(nóng)村老年人的一般醫(yī)療服務(wù)利用較低，住院醫(yī)療服務(wù)利用處于中等水平，對醫(yī)療服務(wù)基本滿意。傾向因素、能力因素和利用因素影響著醫(yī)療服務(wù)利用。因此，應(yīng)重點關(guān)注高齡、慢性病、離醫(yī)療機構(gòu)較遠的農(nóng)村老年人，同時還應(yīng)加強健康指導(dǎo)、構(gòu)建社會支持網(wǎng)絡(luò)、完善醫(yī)療保險制度，從而提高農(nóng)村老年人對醫(yī)療服務(wù)資源的利用。

本研究尚存在以下局限性：(1)只選擇了河北省的部分農(nóng)村老年人，但中國不同地區(qū)的老年人群有明顯的差異性，不能完全反映出中國大部分農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀。(2)對于高齡老年人，由于不方便交流，會選擇一名家庭成員回答問題，可能會產(chǎn)生回憶偏差。