閆婷婷，楊歆璐，高瑋，韓寒，宋幽平，疏樹華，王勝，周玲，柴小青

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥 230001

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)常采用經(jīng)口腔咽喉入路，與上呼吸道有重合路徑(包括口腔咽喉等)，不利于氣道控制，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可抑制正常通氣，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、血流動(dòng)力學(xué)改變等，甚至腦損傷或死亡[1-3]。故需要在診療過(guò)程中探究新的呼吸道管理策略以提高患者的安全性[4-5]。高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNO)常用于重癥監(jiān)護(hù)病房和麻醉后護(hù)理病房的危重癥患者[6-7]。通過(guò)鼻導(dǎo)管持續(xù)加溫濕化高流量給氧，持續(xù)向肺泡輸送高濃度氧氣，從而有效維持患者氧供。本研究旨在通過(guò)比較HFNO組與常規(guī)氧療(COT)組患者術(shù)中氧合情況，探討HFNO在無(wú)痛ERCP中呼吸道管理的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6月至2022年5月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)行無(wú)痛ERCP的老年患者60例，通過(guò)隨機(jī)編碼法分為高流量鼻導(dǎo)管氧療組(HFNO組)及常規(guī)氧療組(COT組)，每組各30例。2組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)及診療操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2021KY倫審第106號(hào))并于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100049072)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；擬行無(wú)痛ERCP的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)診療時(shí)間低于15 min者；有可能需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行手術(shù)的患者；既往需長(zhǎng)期鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧的患者；有重度睡眠呼吸暫停、肺部疾病(如氣胸等)病史者；嚴(yán)重鼻塞、大量鼻出血、近期鼻外傷、近期鼻外科手術(shù)者；顱內(nèi)壓明顯升高和顱底骨折等患者。

1.3 診療方法 在行無(wú)痛ERCP診療前禁食8 h，禁飲水2 h。患者入室后，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)及呼吸頻率(RR)，并建立上肢靜脈通路，改側(cè)俯臥位。

HFNO組在高流量通氣麻醉機(jī)開機(jī)5 min后給予患者30 L/min純氧吸入，COT組進(jìn)行8 L/min流量的氧氣吸入，2組患者預(yù)充氧約3 min后，靜脈注射舒芬太尼2 μg及負(fù)荷劑量的丙泊酚1.5～2.5 mg/kg?；颊吆粑椒€(wěn)且睫毛反射消失后，HFNO組將氧流量調(diào)節(jié)至70 L/min，COT組繼續(xù)8 L/min流量的氧氣吸入，30 s后進(jìn)行ERCP操作。ERCP診療過(guò)程中維持丙泊酚4 mg·kg-1·h-1速度，若出現(xiàn)體動(dòng)、呼吸加深、心率增快等麻醉深度減淺的體征變化，則立即給予丙泊酚0.2～0.5 mg/kg靜脈注射。麻醉過(guò)程中，若出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<90%)時(shí)，立即停止用藥，將氧流量提高(COT組提高至10 L/min)，托下頜開放氣道，如若低氧血癥無(wú)逆轉(zhuǎn)，置入鼻咽通氣道，仍未逆轉(zhuǎn)，則退出消化內(nèi)鏡面罩高流量通氣，必要時(shí)立即氣管插管控制通氣。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí),記錄ERCP診療時(shí)間，術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥例數(shù)，最低SpO2，低氧血癥干預(yù)措施實(shí)施情況及手術(shù)結(jié)束時(shí)TcPCO2。同時(shí)記錄外科醫(yī)生及患者滿意度(5分?jǐn)?shù)值評(píng)分量表：5分為非常滿意，4分為有點(diǎn)滿意，3分為一般滿意，2分為有點(diǎn)不滿意，1分為非常不滿意)和患者口干、腹脹等不良事件的發(fā)生情況。

表1 2組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中氧合情況 HFNO組發(fā)生低氧血癥1例(3.33%)，COT組為7例(23.33%)，2組低氧血癥發(fā)生率、術(shù)中最低SpO2、手術(shù)結(jié)束時(shí)TcPCO2及抬下頜干預(yù)措施實(shí)施例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中氧合情況

2.2 不良事件及滿意度 2組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HFNO組外科醫(yī)生滿意度評(píng)分較COT組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不良事件及滿意度情況

3 討論

我國(guó)每年進(jìn)行大量的無(wú)痛ERCP診療，其中老年患者數(shù)量日益增多。由于ERCP屬于侵入性操作且操作時(shí)間較長(zhǎng)，相較于普通胃鏡檢查需要深度鎮(zhèn)靜，其低氧血癥發(fā)生率最高可達(dá)到60%[8]。ERCP常采用側(cè)俯臥位經(jīng)口腔入路，在深度鎮(zhèn)靜下會(huì)增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。老年患者容易合并氣道周圍的結(jié)構(gòu)和功能改變，包括無(wú)齒、聲門肌肉萎縮等。此外，與年齡相關(guān)的慢性阻塞性肺疾病、胃食管反流病和糖尿病等疾病也可增加術(shù)中缺氧風(fēng)險(xiǎn)[9]。這些情況的存在使麻醉醫(yī)生在氣道管理過(guò)程中更加困難。

目前大多數(shù)接受全身麻醉的ERCP診療患者是通過(guò)常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧方式補(bǔ)充氧氣[10]，吸入氧濃度在30%至40%之間[10]，其給氧方式不能提供更高濃度的吸入氧，因?yàn)榭諝饣旌虾蛠?lái)自生理死腔量的二氧化碳稀釋[11-12]。當(dāng)通過(guò)鼻導(dǎo)管吸入低流量氧氣時(shí)，SpO2雖可保持在正常范圍，但持續(xù)性低通氣可能導(dǎo)致呼吸抑制，二氧化碳逐漸蓄積，從而引起血壓異常升高、心動(dòng)過(guò)速和心律失常等。故選擇合適的氧療方式對(duì)于ERCP診療患者尤為重要。

本研究顯示，與COT組相比，HFNO組低氧血癥的發(fā)生率顯著降低(3.33%比23.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與HFNO提供較高的氧流量，增加吸入氧濃度有關(guān)。HFNO是一種高流量通氣系統(tǒng)，通過(guò)經(jīng)鼻加溫濕化持續(xù)高流量給氧來(lái)保證患者氧供。HFNO向鼻導(dǎo)管末端輸送較高的吸入氧濃度，提供的氧流量超過(guò)呼吸過(guò)程中吸氣流量的峰值[13-14]。不僅如此，其高流量輸送氧氣的方式也增加了上氣道的擴(kuò)張壓力，從而減少了氣道阻塞[15]。HFNO可給予輕度的氣道正壓，通過(guò)稀釋二氧化碳和減少二氧化碳再吸收來(lái)改善部分呼吸功能[16-17]，本研究結(jié)果也顯示，HFNO組相較于COT組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)TcPCO2較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究[18]指出，HFNO可減少術(shù)中對(duì)低氧血癥的干預(yù)措施。本研究中，HFNO組相較于COT組對(duì)低氧血癥的干預(yù)率較低，HFNO組雖有1例出現(xiàn)低氧血癥情況，但未行干預(yù)，迅速自行緩解，持續(xù)時(shí)間僅為5 s，這與Badiger等[19]研究中低氧血癥發(fā)生未使用氣道干預(yù)的結(jié)果相似。COT組7例發(fā)生低氧血癥患者均需進(jìn)行干預(yù)處理，1例患者最低SpO2降至80%，經(jīng)抬下頜、置鼻咽通氣道及退出內(nèi)鏡行面罩通氣后，SpO2恢復(fù)正常值，患者蘇醒后無(wú)明顯不適。2組術(shù)中最低SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HFNO組外科醫(yī)生滿意度評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)中對(duì)低氧血癥干預(yù)措施較少，未影響外科醫(yī)生操作有關(guān)。COT組出現(xiàn)1例患者需停止內(nèi)鏡操作，退出消化內(nèi)鏡，面罩給氧。2組患者在不良事件上無(wú)明顯差別，HFNO組高流量氧氣經(jīng)過(guò)加熱濕化，最大程度減少上呼吸道的干燥，2組患者未出現(xiàn)鼻腔出血等情況。術(shù)后腹脹情況，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)醫(yī)生定期將吸入的氣體抽吸排出胃有關(guān)，有效地減輕HFNO組的腹脹風(fēng)險(xiǎn)，患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，與COT相比，HFNO在一定程度上可降低行ERCP的老年患者術(shù)中低氧血癥發(fā)生率，減少氣道干預(yù)措施，給患者提供充足的氧合，提高術(shù)中患者安全性及外科醫(yī)生滿意度，HFNO具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。