王曉曉，王小帥，王小偉，康春博△，李彩菊，馬麗榮,3

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院胃腸康復(fù)中心 北京 100144

2北京市中關(guān)村醫(yī)院內(nèi)科 北京 100080

3北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院迦南門診部 北京 100044

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，腸造口手術(shù)是手術(shù)治療結(jié)直腸癌的重要組成部分。對于永久性腸造口患者而言，身體形象改變，無法自主控制排糞，需永久佩戴造口袋等問題易使患者產(chǎn)生負(fù)性心理[1]。與普通患者相比，永久性腸造口患者負(fù)性情緒、病恥感更明顯，且因無法正確接納身體形象改變，導(dǎo)致社交活動減少，社會心理適應(yīng)水平降低，加劇了社會疏離感[2]。羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)是指給予患者正性的建議及行為引導(dǎo)，通過鼓勵、信任、期待等方式，促使患者重拾信心，以改變患者自身行為習(xí)慣，達(dá)到減輕心理負(fù)擔(dān)，改善心理狀態(tài)等為目的[3-4]。研究顯示，羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)可以緩解食管癌患者[5]、血液透析患者[6]的負(fù)性心理，提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，但將其應(yīng)用于永久性腸造口患者的研究報道尚未查見。本研究以50例永久性腸造口患者為例，探討在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)的應(yīng)用效果，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院2021年1月至2021年12月收治的100例首次行永久性腸造口的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對照組（n=50）與觀察組（n=50）。對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究內(nèi)容、干預(yù)內(nèi)容知情同意。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為結(jié)腸癌或直腸癌，且首次行永久性腸造口術(shù)；（2）年齡≥18歲；（3）認(rèn)知能力正常，有一定的言語溝通能力和閱讀能力；（4）未接受其他研究性護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般狀態(tài)差，合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；（2）未按照既定計劃接受手術(shù)治療；（3）自理能力為中度及以下者（日常生活活動能力評分≤60分）；（4）研究中途因患者自身原因退出研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者接受永久性腸造口常規(guī)護(hù)理干預(yù)及術(shù)后隨訪。（1）術(shù)前：使用通俗的語言并結(jié)合科室制作的宣傳冊、視頻材料等向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，包括向患者及其家屬介紹手術(shù)治療團(tuán)隊及相關(guān)手術(shù)案例，講解結(jié)直腸癌和腸造口的相關(guān)健康知識，行永久性腸造口的治療目的及必要性等。（2）術(shù)后：指導(dǎo)患者飲食、用藥及早期下床活動，密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及協(xié)助其做好防護(hù)。待患者術(shù)后恢復(fù)情況穩(wěn)定，就患者如何進(jìn)行排泄，造口皮膚護(hù)理，結(jié)腸灌洗，造口袋的選擇與更換等事項對患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)，必要時進(jìn)行現(xiàn)場示范指導(dǎo)，并囑家屬多給予患者以家庭關(guān)懷。（3）出院：患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)后，向患者發(fā)放科室自制的《造口護(hù)理及康復(fù)手冊》及提供科室醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式，并囑患者定期復(fù)查。出院后1周進(jìn)行電話隨訪，若患者恢復(fù)情況較好，可在后期每2周進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪至術(shù)后12周。

1.3.2 觀察組 術(shù)后3～5 d，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)（干預(yù)至術(shù)后12周），具體內(nèi)容如下:

（1）成立干預(yù)小組、制定干預(yù)方案。成立由1名具備高級職稱的護(hù)士長、1名心理咨詢師、5名3年以上臨床工作經(jīng)驗的?？谱o(hù)士組成的干預(yù)小組。參考國內(nèi)外相關(guān)報道及結(jié)合科室臨床實際，小組成員共同參與論證及制定針對永久性腸造口患者的術(shù)后心理及行為進(jìn)行干預(yù)的主要方案。其中，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)組織項目的實施與工作協(xié)調(diào)；心理咨詢師前期負(fù)責(zé)組員干預(yù)方法的培訓(xùn)與考核，研究階段負(fù)責(zé)干預(yù)的實施及指導(dǎo)；培訓(xùn)合格的?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)實施及隨訪。

（2）營造良好氛圍。將入組患者轉(zhuǎn)入與對照組患者隔開的研究病區(qū)，并建立護(hù)患交流群。干預(yù)人員應(yīng)盡可能地讓患者感受到溫暖的、關(guān)愛的、有情感支持的良好氛圍。由?？谱o(hù)士、心理咨詢師與患者在床旁進(jìn)行“面對面”訪談，正式訪談前對患者的造口認(rèn)知水平進(jìn)行問卷調(diào)查，初步評估患者術(shù)后的身心狀態(tài)。用關(guān)切的語言鼓勵患者說出術(shù)后感受，充分尊重和關(guān)愛患者，讓患者情緒得到有效宣泄，并詳細(xì)了解患者心理需求和負(fù)性情緒來源，耐心回答患者關(guān)心的與治療相關(guān)的疑問。病房內(nèi)張貼圖文并茂的造口相關(guān)科普知識和腸造口護(hù)理技巧小貼士。根據(jù)患者日常喜好和性格特點，病房內(nèi)每天適時播放其喜愛的綜藝節(jié)目、舒緩的輕音樂，積極向上的自然風(fēng)光視頻、幽默視頻等營造舒適、輕松的病房環(huán)境，并囑家屬多給予患者以關(guān)愛、支持，鼓勵組內(nèi)病友多交流以提振病友間共同康復(fù)的信心。

（3）憧憬與期待。術(shù)后6～7 d，干預(yù)人員向患者闡述腸造口自主護(hù)理對預(yù)后和未來生活的重要性，對患者建立期待，對患者及其家屬完成造口袋更換、造口護(hù)理予以引導(dǎo)。播放提前錄制的視頻向患者展示永久性腸造口患者的精彩生活日常以改變患者的消極觀念，強(qiáng)化其正確的腸造口認(rèn)知，還可以邀請積極應(yīng)對疾病且恢復(fù)良好的病友進(jìn)行交流，或暢聊共同感興趣的事物、理想追求等激發(fā)其對未來生活的憧憬，并及時給予肯定和鼓勵，促使患者逐步接受自己外形的改變，進(jìn)而促使患者建立對術(shù)后康復(fù)生活的信心與期待。

（4）行動與感受。術(shù)后2～6周，在患者身體條件允許的前提下，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)、幫助患者逐步完成由在旁觀摩、他人協(xié)助至獨立完成造口袋更換，造口擴(kuò)肛及造口皮膚護(hù)理，下床活動等自主康復(fù)行動。在此過程中，鼓勵患者宣泄恐懼、排斥等負(fù)性情緒并予以疏導(dǎo)，同時尋求患者家屬協(xié)助，使患者持續(xù)獲得家庭及社會的鼓勵與支持，以增強(qiáng)患者自強(qiáng)感，從而促進(jìn)其心理康復(fù)，增強(qiáng)重返社會的信心。

（5）接受與內(nèi)化。術(shù)后7～10周，通過微信或者在患者復(fù)查時，評估患者前一階段的造口護(hù)理效果及心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變情況，對患者階段性的康復(fù)結(jié)果予以肯定和贊揚，逐步促使患者接受造口事實，自尊、自愛、自信、自強(qiáng)，能夠積極接受康復(fù)治療。評估患者造口自我管理能力，并用溫和關(guān)切的語言糾正其錯誤的造口護(hù)理方法并給予后期的康復(fù)指導(dǎo)。在此過程中，持續(xù)強(qiáng)化患者的正向心理認(rèn)知和自主康復(fù)接受度，每日推送造口相關(guān)科普文章或引導(dǎo)患者進(jìn)行積極的自我心理暗示，幫助患者融入疾病自我康復(fù)過程，增強(qiáng)其自主康復(fù)意識和內(nèi)化造口自我管理。對于自我管理能力稍差者，鼓勵其暢聊、分析原因，建立自我改進(jìn)的目標(biāo)；對于自我管理能力較強(qiáng)者，鼓勵其在病友中分享心得體會，并予以贊揚與肯定，樹立榜樣。

（6）信息反饋。自出院后2周開始至干預(yù)結(jié)束，?？谱o(hù)士每周將患者所報告的情況進(jìn)行匯總后評估反饋。?？谱o(hù)士將患者積極康復(fù)的信息向患者及其家屬反饋，并給予更多的鼓勵與贊揚；將患者消極康復(fù)的信息向干預(yù)小組反饋，由組長安排組員進(jìn)行討論以決定維持或調(diào)整干預(yù)方案。由于患者居家康復(fù)階段脫離醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場指導(dǎo)，故信息反饋環(huán)節(jié)在患者居家康復(fù)階段更顯重要。為保障干預(yù)質(zhì)量，在患者居家康復(fù)階段，每日督導(dǎo)患者利用微信群打卡的方式報告飲食、排糞及造口護(hù)理情況，并對造口并發(fā)癥、不良心理進(jìn)行在線指導(dǎo)，囑其必要時來院處理，鼓勵患者進(jìn)行正常社交并分享日常趣事。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）中文版造口接受度問卷（stoma acceptance questionnaire，SAQ）[7-8]用于評估干預(yù)前后患者對造口的接受度。該量表的評價維度包括自主與接受（3個條目），評估支持度（5個條目），評估重要性（4個條目）。各條目采用Likert 4級評分法：“不相關(guān)”計1分，“有些相關(guān)”計2分，“相關(guān)”計3分，“非常相關(guān)”計4分。量表得分范圍為12～48分，量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.826[8]，得分越高說明患者對造口的接受度越高。

（2）中文版造口社會心理適應(yīng)量表（ostomy adjustment inventory-20，OAI-20）用于評估干預(yù)前后患者的造口社會心理適應(yīng)水平[9-10]。該量表的評價維度包括社會生活適應(yīng)（9個條目），負(fù)性情緒（5個條目），正性情緒（6個條目）。各條目采用Likert 5級評分法：積極含義的條目中，“完全不同意”計0分、“不同意”計1分、“不確定”計2分、“同意”計3分、“完全同意”計4分；消極含義的條目中，“完全同意”計0分，“同意”計1分，“不確定”計2分，“不同意”計3分，“完全不同意”計4分。量表得分范圍為0～80分，量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.870[10]，得分越高說明患者的造口社會心理適應(yīng)水平越高。

（3）中文版社會影響量表（social impact scale，SIS）用于評估干預(yù)前后患者的病恥感[11-12]。該量表的評價維度包括社會隔離（7個條目），經(jīng)濟(jì)歧視（3個條目），社會排斥（9個條目），內(nèi)在羞恥感（5個條目）。各條目采用Likert 4級評分法：“極不同意”計1分，“不同意”計2分，“同意”計3分，“極為同意”計4分。量表得分范圍為24～96分，量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.85～0.90[12]，得分越高說明患者病恥感越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中文版SAQ評分比較

干預(yù)前，兩組自主與接受維度，評估支持度維度，評估重要性維度的評分及中文版SAQ總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組自主與接受維度，評估支持度維度，評估重要性維度的評分及中文版SAQ總評分均高于干預(yù)前，且觀察組上述各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中文版SAQ評分比較±s分，

表2 兩組中文版SAQ評分比較±s分，

與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t P 6.8±1.3 7.2±1.9 1.036 0.303 7.9±1.4*8.7±1.2*3.061 0.003 10.5±1.7 11.1±1.9 1.667 0.099 11.5±2.0*13.3±2.3*4.114＜0.001 11.1±1.6 11.0±2.8 0.133 0.895 12.2±1.6*13.2±1.8*2.975 0.004 28.5±2.9 29.2±4.4 0.701 0.485 31.6±2.8*34.9±3.4*5.350＜0.001自主與接受維度干預(yù)前 干預(yù)后評估支持度維度干預(yù)前 干預(yù)后評估重要性維度干預(yù)前 干預(yù)后總評分干預(yù)前 干預(yù)后

2.2 兩組中文版OAI-20評分比較

干預(yù)前，兩組社會生活適應(yīng)維度，負(fù)性情緒維度，正性情緒維度的評分及中文版OAI-20總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組社會生活適應(yīng)維度，負(fù)性情緒維度，正性情緒維度的評分及中文版OAI-20總評分均高于干預(yù)前，且觀察組上述各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中文版OAI-20評分比較±s分，

表3 兩組中文版OAI-20評分比較±s分，

與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t P社會生活適應(yīng)維度干預(yù)前20.3±7.0 20.5±5.9 0.201 0.841干預(yù)后21.6±6.1*23.8±4.9*2.013 0.047負(fù)性情緒維度干預(yù)前12.3±3.9 12.8±3.6 0.640 0.524干預(yù)后13.9±2.8*15.2±2.0*2.601 0.011正性情緒維度干預(yù)前15.7±3.9 16.5±3.1 1.139 0.257干預(yù)后17.1±2.9*19.1±2.1*4.145＜0.001總評分干預(yù)前48.3±9.2 49.8±7.3 0.925 0.357干預(yù)后52.6±7.1*58.2±5.9*4.250＜0.001

2.3 兩組中文版SIS評分比較

干預(yù)前，兩組社會隔離維度，經(jīng)濟(jì)歧視維度，社會排斥維度，內(nèi)在羞恥感維度的評分及中文版SIS總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組社會隔離維度，經(jīng)濟(jì)歧視維度，社會排斥維度，內(nèi)在羞恥感維度的評分及中文版SIS總評分均低于干預(yù)前，且觀察組上述各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中文版SIS評分比較±s分，

表4 兩組中文版SIS評分比較±s分，

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）社會隔離干預(yù)前19.2±3.5 18.9±3.0干預(yù)后18.3±2.9*16.9±2.6*經(jīng)濟(jì)歧視干預(yù)前7.9±2.4 7.8±2.1干預(yù)后6.8±1.7*5.6±1.4*社會排斥干預(yù)前22.2±5.9 22.1±5.4干預(yù)后20.4±5.3*18.2±3.8*內(nèi)在羞恥感干預(yù)前11.4±4.0 11.5±3.7干預(yù)后10.9±3.6*9.0±2.8*總評分干預(yù)前60.7±8.3 60.4±7.5干預(yù)后56.4±7.1*49.7±5.3*

表4（續(xù)）

3 討論

永久性腸造口的存在不僅改變了患者的排糞方式，同時造口周圍皮膚炎癥、造口出血、造口旁疝等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)以及患者消極看待造口等原因亦給患者造成不同程度的困擾，難免給患者術(shù)后的生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響[13]。既往研究顯示，腸造口患者心理癥狀較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為自卑、憂慮、主觀幸福感下降、情緒低落等[14]。因此，幫助永久性腸造口患者盡早接納造口，減輕病恥感，提高造口社會心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

造口接受度指造口患者對造口的接納程度及應(yīng)對造口帶來的不良影響的能力[8]。既往研究顯示，提高腸造口患者的造口接受度有助于提高患者的造口社會心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前的中文版SAQ總評分相近，兩組干預(yù)后的中文版SAQ總評分均高于干預(yù)前，且觀察組分值高于對照組，提示在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)能更有效地提高永久性腸造口患者的造口接受度。孫怡等[16]發(fā)現(xiàn)，基于羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)的綜合性健康教育可有效改善結(jié)腸癌術(shù)后患者的不良情緒和提升護(hù)理滿意度。在本研究的觀察組干預(yù)中，干預(yù)者注重腸造口患者術(shù)后的心理體驗與感受，給予患者充分尊重，引導(dǎo)患者建立對未來生活的期待，鼓勵和促使其將外在體驗轉(zhuǎn)化為內(nèi)在動力，進(jìn)而轉(zhuǎn)變消極態(tài)度、重拾生活信心，主動接納造口。

對于永久性腸造口患者而言，造口社會心理適應(yīng)指在接納造口存在的前提下，主動調(diào)整心態(tài)去適應(yīng)造口術(shù)后生活，是患者術(shù)后綜合性自我調(diào)節(jié)能力的體現(xiàn)[2]。良好的造口社會心理適應(yīng)水平有利于減輕造口患者的負(fù)性情緒，提高術(shù)后生活適應(yīng)程度，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前的中文版OAI-20總評分相近，兩組干預(yù)后的中文版OAI-20總評分均高于干預(yù)前，且觀察組分值更高，提示在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)更有利于提高永久性腸造口患者的造口社會心理適應(yīng)水平。張小英等[17]發(fā)現(xiàn)，羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理干預(yù)能夠改善結(jié)腸癌圍手術(shù)期患者的負(fù)性情緒，提高患者的日常活動能力和自理能力，提高治療效果。在本研究的觀察組干預(yù)中，對于身體條件允許的患者，干預(yù)者沿用在旁觀摩、他人協(xié)助至獨立完成等步驟，循序地教授腸造口患者進(jìn)行造口自我護(hù)理的技巧，以有效提升患者的造口自我護(hù)理能力。同時，對患者的正確、有效的造口自我護(hù)理行為給予贊揚和肯定，也在此過程中鼓勵患者暢聊造口護(hù)理體驗和造口護(hù)理相關(guān)的恐懼、排斥等負(fù)性情緒，對患者負(fù)性情緒予以疏導(dǎo)，從患者家屬方面著手，為患者尋求更多的來自于家庭、社會的鼓勵與支持，以增強(qiáng)患者自強(qiáng)感，進(jìn)而提高造口社會心理適應(yīng)水平。

腸造口給患者帶來的身體外形改變與社交敏感問題，易令患者產(chǎn)生病恥感。對于腸造口患者而言，病恥感是指包括由疾病及造口等因素引發(fā)的患病恥辱感覺，主要表現(xiàn)為擔(dān)心被他人歧視和被貼“異類”標(biāo)簽等[18]。王汐嬅等[19]發(fā)現(xiàn)，腸造口患者的病恥感處于中等偏高水平。有研究發(fā)現(xiàn)，合理有效的干預(yù)措施有助于減輕腸造口患者的病恥感[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前的中文版SIS總評分相近，兩組干預(yù)后的中文版SIS總評分均低于干預(yù)前，且觀察組分值更低，提示在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)更有利于減輕永久性腸造口患者的病恥感。在本研究的觀察組干預(yù)中，干預(yù)者為患者營造良好氛圍，引導(dǎo)患者建立對未來生活的信心與期待，促使患者接受造口事實并達(dá)成內(nèi)化，與患者進(jìn)行反饋交流，及時了解患者的術(shù)后感受及心理需求，并給予患者鼓勵、肯定，引導(dǎo)患者進(jìn)行積極的自我心理暗示等，促使患者正視疾病、正視造口和接受身體外形改變，逐步減輕心理負(fù)擔(dān)、病恥感，建立積極向上的生活信心。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，增加羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)能有效提高結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的造口接受度和造口社會心理適應(yīng)水平，減輕病恥感，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。但本研究結(jié)果基于永久性腸造口患者術(shù)后3個月的干預(yù)所得，尚無長期的干預(yù)研究數(shù)據(jù)，可在后續(xù)增大樣本量并加以改進(jìn)，以進(jìn)一步探討羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)在此類患者中的應(yīng)用效果。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。