傅雪蓮 ， 趙明松 ， 金藝鵬

(1．北京美聯(lián)眾合動物醫(yī)院轉(zhuǎn)診中心 ， 北京 朝陽 100101 ； 2. 中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193)

鼻腔及鼻竇腫瘤在犬比較常見，占犬所有腫瘤發(fā)病率的1%～2%，是常見的鼻腔出血原因。移行細胞癌是鼻腔及鼻竇內(nèi)常見的惡性上皮類腫瘤，但國內(nèi)獸醫(yī)臨床鮮有報道。筆者接診1例慢性鼻腔出血病例，曾被外院診斷為口鼻瘺，進行口鼻瘺修補術，但術后臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診到本院，進行一系列檢查，包括CT檢查、鼻腔鏡檢查和組織病理學檢查。結果顯示，患犬右側鼻腔腫物，累及同側額竇、上頜隱窩和蝶骨竇，侵襲上頜骨、腭骨和眶骨，具有嚴重的局部侵襲性，惡性指征明顯。鼻腔鏡引導下進行活組織采樣，組織病理學確診為鼻腔移行細胞癌。此病例是國內(nèi)首次報道的犬鼻腔移行細胞癌病例，現(xiàn)就病例情況進行報告，介紹鼻腔移行細胞癌的發(fā)病特征、組織學特征，并對鼻衄和鼻腔腫瘤診斷流程進行討論，希望對廣大臨床工作者有所幫助。

1 基本信息

1只9歲貴賓犬，雄性去勢，體重6.2 kg，完全免疫。于2021年2月1日來本院就診。主訴該犬有慢性打噴嚏病史，1個月前出現(xiàn)雙側鼻腔出血，在外院就診，懷疑為口鼻瘺，并進行拔牙、口鼻瘺修補術。治療后鼻出血癥狀無明顯改善，轉(zhuǎn)診到本院進一步檢查。

2 臨床檢查

就診時，之前拔牙傷口已愈合。打噴嚏癥狀嚴重，右側鼻腔出血，含少量黏液分泌物，右側鼻孔通氣明顯減少，雙側下頜淋巴結增大。

3 診斷性檢查

3.1 血常規(guī)檢查 白細胞總數(shù)增高(20.45×109/dL)，其余均處于正常范圍。

3.2 C反應蛋白檢查 結果未見明顯異常。

3.3 凝血試驗 結果未見明顯異常。

3.4 利什曼抗原檢測 因近幾年北京市確診犬利什曼原蟲感染病例增加[1]，進行了利什曼抗原快速檢測，結果為陰性。

3.5 影像學檢查 結合臨床檢查、實驗室檢查和病史，排除全身性疾病。進行頭部CT掃描增強和鼻腔鏡檢查。

CT掃描顯示，右側鼻腔、額竇、上頜隱窩及蝶骨竇內(nèi)充滿軟組織CT值影像，動脈期增強不明顯，延遲期增強明顯。右側鼻腔內(nèi)鼻甲大面積溶解，右側眶板溶解，大部分鼻中隔溶解并向左側移位，上頜骨及腭骨明顯骨溶解；篩板未見明顯異常。雙側下頜淋巴結增大，咽后淋巴結未見明顯異常(圖1)。

圖1 鼻腔鏡檢查前CT掃描圖像A：鼻腔吻側骨窗； B：鼻腔吻側軟組織窗； C：鼻腔中后段動脈期； D：鼻腔中后段延遲期； E：鼻腔冠狀面骨窗； F：鼻腔冠狀面軟組織窗

鼻腔鏡檢查時，將患犬俯臥位保定，使用直徑2.8 mm軟鏡經(jīng)口腔，繞過軟腭后觀察鼻咽部(圖2)。結果發(fā)現(xiàn)右側鼻后孔團塊，堵塞右側鼻后孔(圖3A)。此外，使用2.7 mm硬鏡經(jīng)鼻孔檢查鼻腔，發(fā)現(xiàn)右側鼻腔中段占位性病變，侵占上、中、下鼻道(圖3B)。

圖2 逆向鼻咽鏡檢查示意圖

圖3 鼻腔鏡下鼻腔情況A：右側鼻后孔占位性病變； B：右側鼻腔中段占位性病變

同時，在鼻腔鏡引導下對團塊進行活組織檢查，用采集的樣本抹片，進行細胞學檢查。結果顯示，有大量脫落細胞，這些細胞成簇或散在分布，細胞大小均一，邊緣連接緊密，細胞核大小較一致，符合上皮細胞特征，提示上皮類腫物。

3.6 組織病理學檢查 送檢樣本顯示為無包膜、浸潤性、局部壞死的腫瘤，被覆呼吸道上皮，并伴有局灶性潰瘍。腫瘤細胞豐富，由不規(guī)則的小梁和高度堆積的小細胞結節(jié)組成，基底呈柵欄狀，含有中量的纖維血管基質(zhì)，并伴有大量的淋巴細胞局灶性浸潤。腫瘤細胞小，呈圓形、紡錘形和多邊形，具有顯著的多形態(tài)。細胞邊界不清，核單一，呈圓形至細長形。染色質(zhì)呈顆粒狀至囊泡狀，位于中央的核仁突出并呈嗜酸性染色。有絲分裂為24個/10 HPF(高倍視野)，見圖4。

圖4 鼻腔活檢組織的組織病理學觀察(H.E.染色，A:560×; B:1 200×)

4 診斷與治療

根據(jù)組織學特征，該患犬確診為鼻腔移行細胞癌。根據(jù)CT特征分期[2](表1)為T3期。

表1 鼻竇腫瘤的改良Adams臨床分期法

寵物主人在了解所有治療方案和預后情況下，選擇放棄治療。

5 討論

鼻衄指鼻腔出血，是常見的臨床癥狀，常見的病因包含各種原因?qū)е碌哪惓?、血管炎、高血壓、利士曼原蟲病及高黏血癥等全身性疾病，以及鼻腔腫瘤、創(chuàng)傷、牙齒疾病、鼻腔異物、特發(fā)性鼻炎等局部病變。

其中，局部病變又是鼻衄最常見的原因。詳細的病史和體格檢查對正確的診斷至關重要。臨床癥狀和基礎實驗室檢查可提示全身性疾病。若基礎檢查強烈提示為局部病變，則應側重檢查鼻腔。若需要進行麻醉，術前檢查應包括血常規(guī)、血小板計數(shù)、生化等。進行活組織檢查前應進行包括頰黏膜出血時間在內(nèi)的凝血功能檢查。

麻醉后進行完整的口腔和鼻腔的檢查，需要借助鼻腔鏡、鼻腔和胸部X線或者高階影像，如CT或核磁共振成像(MRI)。如果動物已被麻醉，建議使用CT或MRI進行檢查。沖洗鼻腔，收集樣本進行真菌培養(yǎng)或血清學試驗，并進行鼻腔組織活檢，可對局部疾病進行確診[3]。鼻腔內(nèi)通常存在大量細菌污染物，因此細菌培養(yǎng)的臨床意義不大，通常不建議進行。

對于老年犬，腫瘤疾病和牙齒疾病的發(fā)病率急劇增加。因此，對于老年犬間歇性或持續(xù)性鼻衄、腫瘤和口鼻瘺均應納入鑒別診斷，并進行全面檢查，以免漏診。

鼻腔及鼻竇腫瘤在犬比較常見，占犬所有腫瘤發(fā)病率的1%～2%，犬慢性鼻腔疾病約有70%為腫瘤病例。最常見的鼻腔腫瘤為癌，約占2/3；其中大多數(shù)為腺癌，鱗狀細胞癌、未分化肉瘤及移行細胞癌也有報道。另外1/3的鼻腔腫瘤為肉瘤，常見的類型包括軟骨肉瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤和未分化肉瘤。鼻腔還可能發(fā)生淋巴瘤以及其他罕見的腫瘤，包括黑色素瘤、血管纖維瘤和神經(jīng)母細胞瘤等[4-5]。

犬的鼻腔有一段特殊的移行上皮區(qū)，非角化的立方細胞分層排列方式與泌尿道的移行上皮類似。這類上皮來源的腫瘤稱為移行細胞癌，也稱移行癌[6]。典型的移行癌由厚的分層細胞層組成。腫瘤細胞多為立方或多面體，腫瘤的柱狀細胞呈柵欄狀排列，垂直于基底膜。細胞邊界不清，有少量或中等數(shù)量的蒼白的胞漿，細胞核中等大小，染色質(zhì)呈斑點狀，核仁明顯，單個或兩個。但移行細胞癌有一些特征容易被誤判為腺癌，如細胞壞死和“脫落”后可能形成微囊，含有蛋白和細胞碎片時類似腺泡?？梢酝ㄟ^有絲分裂相、細胞異形性和結締組織增生等特征進行區(qū)分。為了分類的準確性，還需要區(qū)分非角化的鱗狀細胞癌和移行細胞癌，主要區(qū)別在于前者上皮層內(nèi)缺乏從基底柱狀細胞到中央角質(zhì)形成細胞的演化，后者存在明顯的基底柵欄狀[7]。

鼻腔腫瘤最常見的表現(xiàn)為老年犬慢性的單側進行性癥狀，包括鼾聲、單側(可能發(fā)展為雙側)鼻腔分泌物、鼻腔堵塞、面部變形、打噴嚏或逆向噴嚏、眼球突出、鼻衄、抽搐。具體表現(xiàn)與發(fā)病部位和階段有一定關系[8]。

本病例主要表現(xiàn)為鼻衄、打噴嚏、黏液樣分泌物以及寵物主人在家未察覺的鼻腔堵塞。在排除了牙周病引起的鼻炎所造成的鼻衄和黏膜腫脹造成的通氣減少以后，更加懷疑是由鼻腔占位性病變引起。CT掃描確定有嚴重的局部侵襲，證實了這一猜測。通過鼻腔鏡檢查，并在其引導下進行活檢，送檢組織病理學。組織病理學形態(tài)符合移行細胞癌特征，得以確診。雖然移行細胞癌在國外已有報道，但該病例是國內(nèi)首例確診并報道的犬鼻腔移行癌病例。