高一丁 ， 劉 洋 ， 黃 欣 ， 于詠蘭

(1. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

貓?zhí)匕l(fā)性膀胱炎(Feline idiopathic cystitis,FIC)是引起貓下泌尿道疾病(Feline lower urinary tract disease,FLUTD)的重要病因之一，因其易復(fù)發(fā)、嚴(yán)重時(shí)可致患貓尿閉死亡而成為臨床中備受關(guān)注的重要疾病。目前尚無公認(rèn)的針對(duì)FIC的確診手段，通常通過排除其他原因而建立診斷。在FIC病例中通常會(huì)出現(xiàn)腎后性的氮質(zhì)血癥，但長(zhǎng)時(shí)間的泌尿道梗阻也會(huì)引起急性腎損傷(Acute kindey injury,AKI)，導(dǎo)致腎性氮質(zhì)血癥，進(jìn)而增加治療難度。本文從全面診斷和全病程跟蹤治療角度，詳細(xì)剖析了1例經(jīng)典的FIC引起AKI和高鉀血癥的重癥病例，期待借此分析為臨床獸醫(yī)師救助類似病患提供幫助。

1 病史與體格調(diào)查

英國(guó)短毛貓，7歲，雄性已去勢(shì)，體重5 kg，常規(guī)免疫，近1年未進(jìn)行體內(nèi)外驅(qū)蟲。主訴：約1周前患貓出現(xiàn)排尿困難和尿頻表現(xiàn)，尿色正常；就診前1日嘔吐1次未消化貓糧，食欲下降，并出現(xiàn)尿閉。因主人家有新生兒，患貓于室內(nèi)獨(dú)養(yǎng)。

體格檢查可見患貓精神沉郁，體況評(píng)分4/5，脫水6%，觸診膀胱極度充盈。其余未見明顯異常。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查未見明顯異常。

2.2 生化檢查 生化檢查可見患貓存在氮質(zhì)血癥、高血磷和低血鈣、高血鉀、低膽固醇、高肌酸激酶(CK)，對(duì)稱性二甲基精氨酸(SDMA)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)升高，見表1。

表1 血液生化檢查結(jié)果

2.3 尿液檢查 對(duì)患貓進(jìn)行膀胱減壓穿刺，同時(shí)采集尿液進(jìn)行尿檢，尿色紅，尿潛血和尿蛋白+++，尿膽紅素陰性，尿比重1.014。鏡檢尿沉渣可見滿視野紅細(xì)胞，白細(xì)胞為2～3個(gè)/油鏡視野，未見結(jié)晶、管型和微生物。

2.4 尿液細(xì)菌培養(yǎng) 對(duì)膀胱穿刺所取得的尿液樣本進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，均未見細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.5 血?dú)鈾z查 結(jié)果提示高血鉀和氮質(zhì)血癥。

3 影像學(xué)檢查

超聲檢查可見腹膜腔局灶性炎癥伴微量腹膜腔積液，近端尿道擴(kuò)張，膀胱壁增厚，膀胱內(nèi)有大量產(chǎn)回聲成分懸浮(圖1)，雙腎形態(tài)正常，腹部X線檢查未見明顯不透射線影像。

圖1 患貓膀胱超聲圖

4 診斷

結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷該貓為特發(fā)性膀胱炎并發(fā)急性腎損傷和高鉀血癥。

5 治療與轉(zhuǎn)歸

患貓住院治療。入院后患貓血壓下降至60 mmHg，精神極度沉郁，心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患貓出現(xiàn)心房靜止(圖2A)。10%葡萄糖酸鈣溶液[1 mL/(kg·bw)]和50%葡萄糖溶液(GS)[1.4 mL/(kg·bw)]用生理鹽水3倍稀釋后緩慢靜脈注射，隨后監(jiān)測(cè)心電圖與體征。心電圖中P波和QRS波群逐漸恢復(fù)，患貓精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)至100 mmHg，復(fù)查血?dú)獍l(fā)現(xiàn)血鉀無明顯下降，因患貓可少量自主排尿，故未進(jìn)行侵襲性膀胱減壓穿刺，僅使用短效胰島素0.5 IU/(kg·bw)靜脈注射，血鉀呈下降趨勢(shì)，患貓尿道梗阻解除，排尿正常后，血鉀逐漸降至正常水平(圖3)。

圖2 患貓入院后心電圖A：給予胰島素前心電圖，P波消失，QRS波群反向；B：給予胰島素和葡萄糖酸鈣后心電圖，P波與QRS波群恢復(fù)

圖3 患貓入院后血鉀濃度變化趨勢(shì)

住院期間使用布托啡諾[0.2 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4小時(shí)1次]和乙酰丙嗪[0.05 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4小時(shí)1次]，進(jìn)行鎮(zhèn)痛和尿道解痙管理，患貓排尿情況逐漸改善，至入院第12天時(shí)患貓基本恢復(fù)自主成股排尿，尿量正常，停止給予布托啡諾和乙酰丙嗪。同時(shí)從住院第1天起，給予N-乙酰-D-氨基葡萄糖(250 mg/次，口服，每24小時(shí)1次)，保護(hù)膀胱黏膜，尿色由粉紅逐漸轉(zhuǎn)為黃色，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)量從滿視野紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為10～12個(gè)/油鏡視野。自入院時(shí)，使用維持液靜脈注射，以調(diào)整患貓電解質(zhì)和酸堿紊亂，入院第3天時(shí)患貓尿路梗阻基本解除，出現(xiàn)梗阻后利尿現(xiàn)象，尿量約4～5 mL/(kg·bw·h)，為防止脫水損傷腎臟灌注，根據(jù)尿量定時(shí)調(diào)整液速以保證水合灌注，患貓血清肌酐和尿素氮濃度逐漸下降至正常，尿量逐漸穩(wěn)定，入院第6天時(shí)調(diào)整液速為2 mL/(kg·bw·h)恒速輸液以提供患貓維持液量。入院第18天患貓?bào)w征穩(wěn)定，排尿順暢，出院后居家護(hù)理。

6 討論

引起FLUTD的病因包括泌尿道結(jié)石、泌尿道感染、下泌尿道的解剖結(jié)構(gòu)異常及特發(fā)性膀胱炎等[1]。引起FIC的病因未明，研究認(rèn)為FIC與膀胱、神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺、繁育以及患貓居住的環(huán)境等因素相關(guān)[1]。

目前尚無針對(duì)FIC的被廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議臨床結(jié)合以下方法進(jìn)行排除性診斷。當(dāng)貓出現(xiàn)排尿困難癥狀時(shí)，首先進(jìn)行病史和體格檢查，可進(jìn)行腹部X線檢查以排除不透射線的結(jié)石和尿道栓子，尿路逆行性造影可鑒別透射線結(jié)石(如尿酸銨結(jié)石)、尿路狹窄和腫物。腹部超聲檢查可評(píng)估膀胱形態(tài)，膀胱的形態(tài)異常在FIC的診斷中雖然不具有特異性，但超聲檢查還能鑒別尿路血栓、息肉、腫瘤和尿路解剖結(jié)構(gòu)異常，超聲引導(dǎo)下穿刺抽取尿液讓膀胱減壓是完全尿閉患貓治療的第一步。FIC診斷中還應(yīng)進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染[2-3]。

本病例中，對(duì)患貓進(jìn)行腹部X線檢查排除了尿道栓子和結(jié)石，通過尿液細(xì)菌培養(yǎng)排除了泌尿系統(tǒng)感染，通過尿路超聲檢查排除了下泌尿道的解剖結(jié)構(gòu)異常，生化檢查中出現(xiàn)了明顯的氮質(zhì)血癥，但因患貓同時(shí)存在脫水和下泌尿道梗阻，因此僅依據(jù)這些信息無法準(zhǔn)確判斷氮質(zhì)血癥的病因，需繼續(xù)借助其他檢查排除病因。本例患貓存在嚴(yán)重的高鉀血癥，患貓脫水但尿比重下降，提示因泌尿道梗阻而存在急性腎損傷，腎臟排泄功能降低導(dǎo)致了高磷血癥，進(jìn)一步引起了低鈣血癥，因厭食導(dǎo)致血清膽固醇偏低，輕度的肌酸激酶升高推測(cè)因細(xì)胞損傷導(dǎo)致，SDMA升高進(jìn)一步提示腎損傷，SAA升高是由膀胱或腎臟的炎癥導(dǎo)致。結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果等，最終診斷該患貓為特發(fā)性膀胱炎并發(fā)急性腎損傷和高鉀血癥，并通過住院治療驗(yàn)證了此診斷結(jié)果。

當(dāng)患貓存在泌尿道梗阻時(shí)，高血鉀是導(dǎo)致病例危重的常見原因。高血鉀(尤其當(dāng)血清鉀離子濃度超過7.5 mEq/L時(shí))會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩、心房靜止和心搏驟停[2]。心電圖上常見異常包括P波增寬、P-R間期延長(zhǎng)、T波呈“帳篷樣”，直至最后P波消失，心房靜止。臨床上應(yīng)對(duì)高血鉀通常有3類用藥，即降低鉀離子對(duì)心臟毒性的鈣制劑[靜脈點(diǎn)滴10%葡萄糖酸鈣，0.5～1.5 mL/(kg·bw)，20～30 min]，促使鉀離子從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)的短效胰島素、高糖或碳酸氫鈉，以及通過利尿方式促進(jìn)鉀排出的利尿劑(如呋塞米)。本病例出現(xiàn)心電圖異常后，聯(lián)用葡萄糖酸鈣、50% GS和胰島素降鉀，效果明顯。

泌尿道梗阻導(dǎo)致尿液無法排出體外，因此會(huì)出現(xiàn)明顯的腎后性氮質(zhì)血癥。但在本病例中，患貓?jiān)诿撍闆r下尿比重為1.014，說明腎實(shí)質(zhì)已經(jīng)喪失了尿液濃縮的能力，存在AKI。若泌尿道梗阻時(shí)間過長(zhǎng)，則可能因動(dòng)脈收縮和炎性細(xì)胞聚集造成對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷[4]。本病例根據(jù)國(guó)際腎臟利益協(xié)會(huì)(International Renal Interest Society,IRIS)的AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為Ⅴ期AKI。因此治療初期除解除梗阻外，需要更為細(xì)致的液體治療方案，以恢復(fù)腎灌注。泌尿道梗阻解除后，患病動(dòng)物常出現(xiàn)梗阻后利尿，此時(shí)尿量大，需監(jiān)測(cè)動(dòng)物液體丟失量并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，避免腎灌注再次下降。當(dāng)尿量逐漸恢復(fù)正常后，按照維持液量進(jìn)行液體治療即可，避免引起容量過負(fù)荷。在液體選擇上，乳酸林格氏液比生理鹽水能更快地緩解代謝性酸中毒，且降低鉀離子的效果與生理鹽水無明顯差異，可作為治療期間的首選液體[6]。如果引起AKI的原發(fā)病已經(jīng)解除，而傳統(tǒng)藥物和液體治療無法控制尿毒癥時(shí)，可考慮腎臟替代療法。

將尿液排出體外是治療下泌尿道梗阻的首要目標(biāo)，常用的方法包括膀胱減壓穿刺和導(dǎo)尿管留置。膀胱穿刺可以立即緩解尿道中的壓力，獲得潔凈尿液樣本進(jìn)行尿液檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，且利于導(dǎo)尿管留置。膀胱破裂或尿腹是膀胱穿刺的可能并發(fā)癥，有研究表明，該并發(fā)癥的發(fā)生概率極小[7]。但若動(dòng)物始終無法排尿，反復(fù)多次的膀胱穿刺確實(shí)會(huì)增加尿腹的風(fēng)險(xiǎn)[8]。留置導(dǎo)尿管可以防止持續(xù)梗阻造成的腎臟損傷，且便于監(jiān)測(cè)尿量以更好地進(jìn)行液體管理，但留置導(dǎo)尿管可能增加泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)。目前有指南提出，導(dǎo)管相關(guān)的無癥狀菌尿由細(xì)菌的一過性定殖引起，在拔除導(dǎo)尿管后癥狀可能是自限性的，因此不支持對(duì)無癥狀菌尿進(jìn)行抗菌治療[9]。膀胱穿刺和導(dǎo)尿管留置2種治療方式各有利弊，目前暫無研究對(duì)比二者治療效果，因此需根據(jù)臨床病例的具體情況，由臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案。

在FIC的住院治療中，常用的藥物包括α-1受體拮抗劑、乙酰丙嗪、丁丙諾啡、布托啡諾和非甾體抗炎藥等。哌唑嗪是最常用的α-1受體拮抗劑，其解除尿道痙攣的效果目前存在爭(zhēng)議，哌唑嗪被認(rèn)為具有部分解除近端尿道痙攣的效果，而對(duì)解除遠(yuǎn)端尿道痙攣效果不大[7,10]，在爭(zhēng)議解決之前，哌唑嗪可作為FIC治療的常規(guī)手段之一。乙酰丙嗪不僅具有α-1受體拮抗劑的作用，還具有鎮(zhèn)靜作用。丁丙諾啡和布托啡諾是患貓?jiān)谧≡浩陂g的常用止痛藥物，可用于控制膀胱壁的疼痛。一項(xiàng)研究調(diào)查了一種無需導(dǎo)尿的FIC治療方案，該方案使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰丙嗪和丁丙諾啡進(jìn)行解痙和鎮(zhèn)痛管理，并提供低壓力環(huán)境，其中11例(73%)患貓可自主排尿并順利出院[8]。可用于貓的非甾體抗炎藥選擇較少，可使用的藥物包括美洛昔康和羅貝考西，目前已有的研究無法證明非甾體抗炎藥對(duì)FIC的效果，并且在動(dòng)物脫水時(shí)，非甾體抗炎藥有加重腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎用藥[3]。近年來多項(xiàng)研究表明，多模式環(huán)境改變 (Multimodal environmental modification,MEMO)是管理FIC中非常重要的一環(huán)，其證據(jù)等級(jí)高于其他管理方式[1]。但如何將其推廣并真正被主人接受仍需要克服較大的困難，對(duì)于多貓環(huán)境尤其如此。