劉堯芳,王芳,黃桂英,徐玲

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)作為治療不孕癥的技術(shù)，40余年的發(fā)展過程中，如何提高其助孕成功率、哪些因素與助孕結(jié)局相關(guān)？一直以來都是研究熱點。不孕癥女性常常存在負(fù)面情緒如抑郁、焦慮[1-2]，這些負(fù)面情緒是否與IVF-ET助孕成功率有關(guān)呢？目前相關(guān)研究的結(jié)論存在爭議。有報道認(rèn)為，IVF-ET婦女的抑郁、焦慮情緒會對助孕結(jié)局產(chǎn)生不良影響[3-4]，但也有研究認(rèn)為兩者無相關(guān)關(guān)系[5-6]。而IVF-ET過程涉及促排卵、取卵等不同階段，是否不同階段的抑郁、焦慮狀態(tài)與助孕結(jié)局的聯(lián)系存在差異呢？本研究為進(jìn)一步分析兩者的相關(guān)性，對女性助孕過程中進(jìn)周期日、hCG日的抑郁、焦慮狀態(tài)進(jìn)行評估，探究其與助孕結(jié)局的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2018年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF-ET的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初次助孕，年齡<35歲，卵巢儲備功能正常者；② 常規(guī)黃體期長方案、常規(guī)IVF；③ 鮮胚移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診心理健康疾病未治療或近2年內(nèi)確診心理相關(guān)疾病。最終納入研究對象211例。

1.2 調(diào)查方法

使用Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[7]和Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[8]。每個量表條目20個，每個條目評分4級，粗分得分乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有抑郁(焦慮)，50～59分、60～69分、≥70分分別為輕、中、重度抑郁(焦慮)?；颊哌M(jìn)周期日(T1，此時患者需要每天接受藥物注射)、hCG日(T2，患者隔日需行取卵手術(shù))各填量表1次。調(diào)查前詳細(xì)告知患者本研究的目的、要求及內(nèi)容。

1.3 促排卵方案及處理

患者于黃體中期開始接受醋酸曲普瑞林 0.1 mg/d 皮下注射(進(jìn)周期日)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后注射重組人促卵泡激素促排卵，動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及雌二醇、孕酮、黃體生成素水平，至少1個主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm或者3個≥18 mm停止促排，予重組人絨毛膜促性腺激素注射液(human chorionic gonadotropin，hCG，Merck公司)250 ug扳機(jī)(hCG日)，36～37 h取卵。常規(guī)IVF，胚胎培養(yǎng)第3日結(jié)合患者h(yuǎn)CG日雌二醇水平、胚胎情況及內(nèi)膜厚度等進(jìn)行移植、冷凍或繼續(xù)囊胚培養(yǎng)。移植者2周后查血hCG>3 U/L為生化妊娠，4～5周后超聲檢查宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。鮮胚移植未孕且有剩余胚胎者行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)，根據(jù)患者既往子宮內(nèi)膜厚度、排卵情況等進(jìn)行自然周期或替代周期FET。

1.4 評估指標(biāo)

獲卵率=(獲卵數(shù)/hCG日≥14 mm的卵泡數(shù))×100%；MⅡ卵率=(MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù))×100%；2PN率=(2PN數(shù)/ IVF加精卵數(shù))×100%；優(yōu)胚率=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精胚胎數(shù)) ×100%；臨床妊娠率=(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%；胚胎種植率=(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者特點及抑郁、焦慮檢出結(jié)果

211例患者，年齡20～34歲，平均年齡(29.42±2.90)歲，不孕年限1～11年，平均不孕年限(2.95±1.85)年；原發(fā)不孕83例，繼發(fā)不孕128例；不孕因素：輸卵管因素163例，排卵障礙8例，不明原因性不孕20例，男性因素20例。

抑郁評分T1、T2分別為(42.71±7.55)、(41.78±6.13)；抑郁檢出率T1 為15.17%(32/211，輕、中、重度者分別為23例、7例、2例)，T2為9.00%(19/211，輕、中、重度者分別為14例、5例、0例)，抑郁評分及檢出率T1均高于T2，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

焦慮評分T1、T2分別為(46.61±8.46)、(51.19±8.43)；焦慮檢出率T1為28.91% (61/211，輕、中、重度分別為42例、12例、7例),T2為44.55% (94/211，輕、中、重度分別為58例、27例、9例)，焦慮評分及檢出率T1均顯著低于T2(P<0.05)。

2.2 抑郁、焦慮與實驗室結(jié)局的聯(lián)系分析

按照有、無抑郁進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)：T1、T2抑郁組的2PN率均低于無抑郁組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；每階段兩組間的獲卵率、MⅡ卵率及優(yōu)胚率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按照有、無焦慮進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)： MⅡ卵率、2PN率及優(yōu)胚率T2焦慮組均低于無焦慮組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1兩組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 抑郁、焦慮與鮮胚移植結(jié)局的聯(lián)系分析

鮮胚移植D3天胚胎(D3-ET)共157例，臨床妊娠68例(雙胎妊娠15例)，妊娠率為43.31%；鮮胚移植D5天胚胎(D5-ET)共54例(單囊胚移植34例)，臨床妊娠26例(雙胎妊娠4例)，妊娠率48.15%。D3-ET、D5-ET的臨床妊娠率及胚胎種植率在T1、T2階段的抑郁組、無抑郁組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；焦慮組、無焦慮組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見下頁表1。

表1 抑郁、焦慮與鮮胚移植結(jié)局的聯(lián)系分析

2.4 抑郁、焦慮與凍融胚胎移植結(jié)局的聯(lián)系分析

第一次FET的患者共102例，其中FET D3胚胎(D3-FET)、D5胚胎(D5-FET)分別為64例、38例，臨床妊娠率分別為53.13%(34/64)和60.53%(23/38)，胚胎種植率分別為29.84%(37/124)和38.03%(27/71)；按照有、無抑郁(焦慮)比較分析差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。焦慮者鮮胚移植、鮮胚移植未孕者第一次FET的臨床妊娠率及胚胎種植率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)；因抑郁組行FET的病例數(shù)較少，未行鮮胚移植及FET結(jié)局比較分析。

表2 抑郁、焦慮與第一次FET結(jié)局的聯(lián)系分析

表3 焦慮者鮮胚及第一次FET移植結(jié)局比較

3 討論

本研究中不孕癥患者IVF-ET進(jìn)周期日抑郁、焦慮檢出率分別為 15.17%和28.91%，與Dan C等[9-10]的報道相似。IVF-ET技術(shù)作為增加不孕癥女性妊娠機(jī)會的一種方法，涉及促排卵、取卵、移植等過程，并具有費(fèi)用較高、過程較復(fù)雜及治療結(jié)果不確定性等特點，這些可能會給患者帶來不同程度的心理壓力[11-12]，從而導(dǎo)致助孕過程中心理狀態(tài)發(fā)生變化。hCG日標(biāo)志著患者經(jīng)過前期的準(zhǔn)備、用藥促排卵后，隔日將行取卵術(shù)，屬于圍手術(shù)期階段。本研究發(fā)現(xiàn)hCG日抑郁評分及檢出率與進(jìn)周期日比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而焦慮評分(51.19±8.43)及焦慮檢出率(44.55%)均顯著高于進(jìn)周期日。劉金蓮等[13]也發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期焦慮得分高，該結(jié)果提示IVF-ET女性在助孕的不同階段，其負(fù)面情緒會發(fā)生變化，這與宋東紅等[14]研究結(jié)果一致。hCG日焦慮檢出率高可能與患者在hCG日的各種擔(dān)憂包括對取卵手術(shù)的恐懼、對獲卵個數(shù)的未知以及對后期胚胎培養(yǎng)結(jié)果的擔(dān)憂等有關(guān)，而這些問題醫(yī)生可能也無法給予患者確切的解答。因此，在hCG日應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，與患者多溝通，并給予心理疏導(dǎo)，減少其心理壓力從而改善焦慮狀態(tài)[15]。

臨床上，部分IVF-ET患者存在原因不明的卵子質(zhì)量異常或胚胎質(zhì)量異常，在IVF-ET過程中的抑郁或焦慮狀態(tài)是否與其有一定聯(lián)系呢？本研究按照患者是否存在抑郁進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示無論是進(jìn)周期日還是hCG日處于抑郁狀態(tài)者的獲卵率、MⅡ卵率、優(yōu)胚率等均與無抑郁者無顯著差別，焦慮分組分析得到同樣的結(jié)果。這說明進(jìn)周期日、hCG日患者的抑郁、焦慮狀態(tài)可能不影響卵子的受精及優(yōu)質(zhì)胚胎的形成[16]。

本研究按照進(jìn)周期日、hCG日有、無抑郁分別進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示兩個檢測點的抑郁組、無抑郁組間鮮胚移植、后續(xù)FET的臨床妊娠率、胚胎種植率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。焦慮分組比較也得到同樣的結(jié)果。這與Maroufizadeh S等[17]的研究結(jié)果一致。由此推論，進(jìn)周期日、hCG日的抑郁及焦慮狀態(tài)可能不影響鮮胚或后續(xù)的FET結(jié)局。本研究進(jìn)一步比較了焦慮組鮮胚移植、FET結(jié)局的差異(因抑郁組行FET患者少，未進(jìn)行比較)，結(jié)果顯示D3胚胎ET、FET的臨床妊娠率T1焦慮組分別為46.82%、47.62%，T2焦慮組分別為45.33%、54.84%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D5胚胎移植比較得到同樣的結(jié)果。這再次說明進(jìn)周期日、hCG日焦慮可能與助孕結(jié)局無顯著聯(lián)系。

本研究發(fā)現(xiàn)不孕癥女性在IVF-ET不同階段存在較高的抑郁或焦慮發(fā)生風(fēng)險，尤其在取卵前焦慮明顯；長方案IVF-ET助孕患者進(jìn)周期日、hCG日抑郁、焦慮與助孕結(jié)局無顯著聯(lián)系。但由于樣本量的局限本研究未進(jìn)行抑郁、焦慮程度(輕、中、重度)的分層比較，存在一定局限性，負(fù)面情緒的程度是否與助孕結(jié)局存在聯(lián)系還需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。