張新宇，任建萍，任理仙，賀夢妍，張靜，石悅辰

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)人文與健康管理學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康管理系，浙江 杭州 311121)

慢性腰腿痛是中老年人的常見病，主要是由于勞損，急性腰扭傷，椎間盤突出，脊柱鈣化，變形，脊柱骨增生和神經(jīng)受壓，導(dǎo)致腰部和下肢功能障礙[1]。2022年3月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》，提出要提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。中醫(yī)健康管理作為服務(wù)措施對其結(jié)果有調(diào)節(jié)作用，在腰腿痛患者適應(yīng)慢性病的整個過程中，中醫(yī)健康管理被認為是一個重要的干預(yù)手段[2-3]。因此，本研究通過對杭州地區(qū)社區(qū)慢性腰腿痛人群中醫(yī)健康管理進行調(diào)查和記錄，分析在社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)下慢性腰腿痛患者的疼痛綜合改善情況，探討各種背景因素對干預(yù)效果的影響，為進一步改進社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

按照經(jīng)濟發(fā)展水平由低到高的順序，選擇杭州市拱墅區(qū)、上城區(qū)和西湖區(qū)3個區(qū)，再利用典型抽樣的方法，分別在上述3個區(qū)抽取米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蔣村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共3家中醫(yī)健康管理服務(wù)開展較好的社區(qū)，選擇社區(qū)中老年慢性腰腿痛患者為研究對象。

納入標準為：(1)參照國家中醫(yī)藥管理局2017年擬定的中醫(yī)病證診斷療效標準(中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準)，符合慢性腰腿痛診斷標準；(2)年齡40周歲以上；(3)過去4 w內(nèi)未接受過社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)；(4)患者具有良好的依從性，自愿參加本次調(diào)查。

排除標準為：(1)不符合國家診斷標準的慢性腰腿痛；(2)年齡40周歲以下；(3)過去4 w已經(jīng)接受社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)；(4)不能正常交流；(5)非自愿加入本次調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查法：主要包括調(diào)查對象的基本信息和整體疼痛評估量表(GPS)問卷。GPS問卷是2005年由Lynch PJ MD,Woodhouse J Psy.D.,Gentile DA PhD所共同研制，2014年，我國周玲等將其引進和漢化形成中文版GPS量表，顯示是慢性腰腿痛患者疼痛綜合變化情況等方面評價信效度較好的調(diào)查問卷[4]。

2019年7月1日至2019年7月19日，調(diào)查員在社區(qū)進行基線調(diào)查。社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)約4周，于 2019年8月5日至2019年8月23日，調(diào)查員在社區(qū)開展終末調(diào)查?；€調(diào)查中3個社區(qū)共發(fā)放問卷165份，終末調(diào)查中136名患者完成本次調(diào)查。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法：在數(shù)據(jù)回收階段，使用Epidata錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。運用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果做描述性分析、t檢驗、方差分析、多重線性回歸分析。

1.3 干預(yù)方案

主要有3個部分，分別為干預(yù)對象提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)、為干預(yù)對象提供針灸等中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)和為干預(yù)對象提供中醫(yī)健康教育服務(wù)，見圖1。由社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師在內(nèi)的社區(qū)服務(wù)團隊，向慢性腰腿痛人群提供有特色的以針灸、拔罐為主的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)。需要注意的是，本次干預(yù)對象為只單純納入接受針灸治療的患者，這些患者不接受中藥和西藥等其他治療措施。健康教育服務(wù)包括微信隨訪和電話隨訪。微信隨訪：每個社區(qū)醫(yī)院通過建立微信群聊，來達到微信隨訪的目的。干預(yù)小組成員于每周三、周六19：00定期推送有關(guān)慢性腰腿痛中醫(yī)健康小知識，共8期，每期主題分別為腰腿痛患者食療方(粥療方、菜肴方、湯羹方)、再好姿勢也不能長時間不變、做家務(wù)時注意減輕腰部負擔(dān)、彎腰提物小心傷腰、腰痛患者宜睡硬板床、腰腿痛患者注意暖足、慢性腰腿痛患者自我康復(fù)鍛煉方法等。電話隨訪：對于無法使用智能手機、不能對其進行微信干預(yù)的患者，由經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)小組成員對其進行電話隨訪，針對患者關(guān)心的健康問題進行健康教育，保證每位患者均享受到中醫(yī)健康隨訪服務(wù)。

圖1 慢性腰腿痛人群的社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)方案圖

1.4 質(zhì)量控制

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員分發(fā)和統(tǒng)一問卷，并在進行檢查、補漏和糾正后現(xiàn)場收集問卷；本次研究一些獎勵策略例如紙巾等以資鼓勵，提高干預(yù)對象的依從性。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后整體疼痛評估量表得分比較

如表1所示，結(jié)果顯示GPS總分、疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為基線與終末得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，tGPS總分=15.858，P<0.001。

表1 干預(yù)前后得分對比

2.2 不同特征患者在GPS總分變化得分單因素分析

由表2可以看出，技術(shù)評價和醫(yī)生職稱在GPS總分變化得分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體來講，技術(shù)評價越好(t=-2.667，P<0.05)、醫(yī)生職稱中級(t=2.040，P<0.05)，GPS總分變化的越多，效果越顯著。

表2 不同特征患者在GPS總分變化得分組間差異比較

續(xù)表

2.3 不同特征患者在GPS總分變化得分多因素分析

多因素分析得知，性別對于GPS總分變化得分有正向影響(β=10.068，P=0.004)。文化程度對GPS總分變化得分產(chǎn)生影響，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，大專及以上對于GPS總分變化有正向影響(β=9.510，P=0.026)。技術(shù)評價對于GPS總分變化得分有正向影響(β=11.014，P=0.001)；醫(yī)生職稱對于GPS總分變化得分有負向影響(β=-9.765，P=0.006)。

表3 GPS總分變化得分的影響因素分析表

續(xù)表

3 討 論

國外治療慢性腰腿痛的中醫(yī)研究主要集中在針灸等療法。Lee HJ等對腰痛的14例患者進行分組，試驗組實行硬膜外類固醇注射加針灸治療，對照組只有硬膜外類固醇注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組腰痛緩解程度高于對照組[5]。在國內(nèi)，針灸憑借花費少、效果好的優(yōu)勢，被譽為國內(nèi)治療中老年腰腿痛最常規(guī)和有效的方法。晁建國等研究觀察66例患者發(fā)現(xiàn)，腰腿痛丸加針灸組對慢性腰腿痛綜合征的有效率為94%，遠高于單次口服腰腿痛丸對照的70%組[6]。從文獻報道來看，近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對高血壓，糖尿病等疾病的中醫(yī)預(yù)防保健研究的較多，但較少見到針對慢性腰腿痛人群進行社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)研究的內(nèi)容[7]。

經(jīng)過GPS測評后，本研究結(jié)果顯示，通過1個月的社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)后，患者GPS量表疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為、總分均明顯低于干預(yù)前水平，提示了干預(yù)手段對改善研究對象疼痛綜合變化情況具有積極作用。本研究中，體質(zhì)辨識是中醫(yī)健康管理的首要環(huán)節(jié)。研究表明，對腰椎間盤突出癥患者的體質(zhì)進行初步分析后得知可以通過調(diào)整體質(zhì)來預(yù)防腰椎間盤突出癥的發(fā)生[8]。因此，本研究對慢性腰腿痛患者首先進行體質(zhì)辨識并做相關(guān)中醫(yī)保健指導(dǎo)。針灸作為中醫(yī)健康管理的健康干預(yù)手段，在本研究一是為慢性腰腿痛患者緩解疼痛，二是改善患者的健康狀況，最終達到預(yù)期的預(yù)防保健效果。上述中醫(yī)干預(yù)措施的聯(lián)合使用可以起到協(xié)同和加強作用[9]。在此基礎(chǔ)上開展中醫(yī)健康教育(微信和電話隨訪)可以鼓勵患者積極參與腰腿痛保健運動，有效預(yù)防腰腿痛，減少腰腿痛的復(fù)發(fā)，并有助于預(yù)防其他各類慢性疾病的發(fā)生[10]。因此，本研究表明，在社區(qū)實行以體質(zhì)辨識、針灸預(yù)防保健、微信等健康教育相結(jié)合的中醫(yī)健康管理干預(yù)方案是可行的，對于慢性腰腿痛患者的疼痛綜合變化有促進作用。

性別為女性的患者，GPS變化值越大。這可能與女性對中醫(yī)持樂觀看法有關(guān)。根據(jù)金愛軍的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性對中醫(yī)持正面看法和相信中醫(yī)有效并接受社區(qū)中醫(yī)服務(wù)情況較高[11]?；颊邔χ髦吾t(yī)生技術(shù)水平評價較好，GPS總分變化越大。然而，國內(nèi)相關(guān)研究顯示，社區(qū)醫(yī)生中醫(yī)適宜技術(shù)水平有待提高[12]。根據(jù)結(jié)果，患者的主治醫(yī)生為高級職稱時，醫(yī)生提供社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)服務(wù)，未取得更高的GPS相關(guān)指標的提升度，反而使其朝著相反方向變化。這可能與患者對高級職稱醫(yī)生的期望度較高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷高的患者GPS變化分數(shù)大。這類高學(xué)歷人群能夠理解并遵循相關(guān)預(yù)防知識，改正行為方式，使得GPS分數(shù)變化增加。