李景龍，朱德淼

(1.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000)

乳腺癌新輔助化療技術現已成為分子分型提示較差的局部晚期乳腺癌患者的一項極其重要的治療手段。新輔助化療技術的主要目的在于降低腫瘤的負荷，消滅殘存的微小轉移灶，提供有保乳意愿患者的保乳機會，指導后續(xù)輔助階段治療等。達到pCR的乳腺癌患者可望得到DFS(無進展生存期)及OS(總生存期)的獲益[1]。據近期研究成果表明:隨著對抗Her-2信號通路的小分子靶向藥的問世,已接受過NAC(新輔助化療)的Her-2陽性乳腺癌患者的pCR率遠遠高于已接受過新輔助化療的TNBC(三陰型)與Luminal型患者[2]，但是現行條件下的乳腺癌新輔助化療療效預測評估手段相對匱乏，傳統(tǒng)的乳腺癌血清腫瘤標志物乳腺癌組和：癌胚抗原(CEA)、糖類抗原 153(CA-153)敏感性較差，特異度不高難以有效進行新輔助化療療效評估[3]。TAP是腫瘤的異常糖鏈蛋白，在腫瘤細胞增殖分裂過程中發(fā)揮重要作用，研究顯示：TAP通過加速紡錘體的分裂的方式來提升腫瘤細胞中的DNA擴增速度，故血液中TAP的表達升高可能預測腫瘤患者病情進展[4]。本研究通過檢測117例Her-2陽性乳腺癌患者接受TCbHP方案新輔助化療前、后外周血中TAP值變化情況對新輔助化療療效進行預測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集2019年1月至2022年6月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科接受新輔助化療的Her-2陽性乳腺癌患者外周血中TAP含量，分析第1周期和第3周期新輔助化療前TAP含量變化對新輔助化療療效的預測價值。本研究共納入了117例Her-2陽性乳腺癌患者。按照術后病理結果進行分組，分為pCR組和non pCR組，納入標準：(1)18歲以上，首次穿刺病理為浸潤性導管癌乳腺癌的II期或III期患者，且經免疫組化病理及FISH檢測證實為Her-2陽型；(2)無其他慢性內分泌系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病等影響TAP檢查結果的病變，且符合新輔助化療指征者；(3)在進入研究組前尚未做過其他影響乳腺病變的處理,包括進行手術、化療、放療、內分泌治療、免疫治療等；(4)病人知情并自愿參加本項研究，并了解該研究方法的基本狀況和注意事項。排除標準：(1)臨床資料掌握不完全的患者；(2)除已確診的Her-2陽性乳腺癌外還同時伴有乳腺炎、炎性乳腺癌、Paget’s病、導管內原位癌、乳房良性腫瘤和伴發(fā)其他原發(fā)的惡性腫瘤疾患人；(3)在妊娠期期間或者哺乳期期間；(4)既往進行過的原發(fā)性其他類型的乳腺癌治療,包括乳腺癌的放療、化療以及合并了其他罕見病例的病人。

1.2 實驗方案

所有入組的Her-2陽性乳腺癌患者均選擇csco指南IA類推薦的TCbHP方案：白蛋白結合型紫杉醇+卡鉑聯(lián)合曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))、帕妥珠單抗(帕杰特)，其中白蛋白結合型紫杉醇的用藥劑量為260 mg/m2、卡鉑的用藥劑量按照指南指示為：AUC×6、曲妥珠單抗第1周期用量為體重×8 mg/kg，其余周期體重×6 mg/kg、帕妥珠單抗第1周期用量為840 mg，其余周期420 mg?；熎陂g給予止吐、補液、保肝、心電監(jiān)護等常規(guī)治療。新輔助化療療程采用3周療法即21天1個療程。全部患者均完成6周期新輔助化療，記錄第1、3周期化療前外周血中CEA、CA153及TAP含值并計算差值進行后續(xù)統(tǒng)計學分析。

1.3 TAP的檢測方法

所有患者于第1、3周期新輔助化療前采集手指末梢血液2～5 mL，恒溫干燥后滴加相關凝集素后等待血液標本自然干燥。由專業(yè)病理科醫(yī)師使用顯微鏡來觀察所產生的特異形狀的斑點凝集物，并測量其面積的大小，記錄TAP的值。

1.4 療效評價標準

根據MDAnderson腫瘤中心提出的RCB分級系統(tǒng)，計算乳腺浸潤癌新輔助治療后RCB評分。RCB-0與病理完全緩解(PCR)意義相同，表示浸潤病灶已達到完全緩解；RCB評分0～1.36為Ⅰ級，可見微小浸潤癌殘留，浸潤病灶部分緩解；1.37～3.28為Ⅱ級，可見中等程度浸潤癌殘留，浸潤病灶部分緩解；評分>3.28為Ⅲ級，可見廣泛浸潤癌殘留[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用均數±標準差對乳腺癌患者的TAP水平等計量資料進行描述，多變量分析采用多因素Logistic回歸分析新輔助化療PCR的影響因素，相關性采用Pearson法進行分析，采用MedCalc 19.0軟件繪制ROC曲線，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者病理學特征對比

HR的特性在pCR組和non pCR組之間的差別有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。年齡大小，初始腫物是否超過2 cm，腋窩及鎖骨上淋巴結是否發(fā)生轉移，組織學病理分級，Ki-67的表達，P53的表達狀態(tài)在pCR組和non pCR組中無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者病理學特征對比

2.2 兩組患者CEA與CA153變化情況

腫瘤的CEA含量及CA153的含量在pCR組及non-pCR組中新輔助化療前后的變化無明顯差異(P>0.05)，二者的差值在pCR組及non-pCR組中無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者CEA，CA153變化情況

2.3 兩組患者TAP變化情況

新輔助化療前pCR組患者TAP含量(174.26±25.97)與non pCR組TAP含量(171.58±29.85)未見顯著差異(P>0.05)。新輔助化療后pCR組TAP含量(111.74±25.42)與non pCR組TAP含量(140.09±33.18)相比顯著下降有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。pCR組新輔助化療前后的差值(62.53±12.00)與non pCR組新輔助化療前后的差值(31.49±16.50)存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者TAP變化情況

2.4 確定TAP含量差值的變化是達到pCR的影響因素的多因素分析

對第1周期及第3周期新輔助化療前TAP含量的差值進行二元Logistic分析(將患者病理學完全緩解和非病理學完全緩解作為因變量，以TAP值作為自變量)，分析后的結果明顯顯示：Her-2陽性乳腺癌患者在接受新輔助化療后能否達到pCR的一項重要影響因素是TAP含量的差值(P<0.01)。將差異有統(tǒng)計學意義的TAP差值變化進行ROC曲線分析，探討TAP含量的變化對Her-2陽性乳腺癌在新輔助化療療效中的預測價值。發(fā)現曲線下方面積88.70%，0.766是ROC曲線下對應的最大約登指數，而最大約登指數對應的曲線的截斷值為40.9 μm2。Her-2陽性乳腺癌患者新輔助化療兩周期結束后TAP含量降低達到40.9 μm2以上的患者更容易達到pCR，見表4、表5、圖1。

表4 二元Logistic回歸分析

表5 ROC曲線分析

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

乳腺癌現已成為在婦女人群中較為普遍的惡性腫瘤之一，而乳腺癌按照其分子類型又可粗略分成4個分子類型：Luminal A型、Luminal B型、Her-2擴增型、三陰型，其中Her-2擴增型約占20%～25%[6-7]。隨著對抗Her-2靶點的分子靶向藥效不斷提高，產品日新月異。對于Her-2陽性乳腺癌患者的治療手段也出現了更多、更好、更個體化的選擇，特別是曲妥珠的問世較大程度地改善了患者的生存預后以及生活質量。曲妥珠單抗阻斷Her-2受體細胞外IV區(qū)的同時聯(lián)加用帕妥珠單抗可以繼續(xù)阻斷Her-2受體細胞外II區(qū)，二者發(fā)揮協(xié)同作用，進而提高NAC治療的pCR率[8]。根據研究顯示，Her-2陽性型乳腺癌在雙靶聯(lián)合化療下可望獲得更高的pCR率，達到pCR的患者可以獲得DFS和OS的獲益[9]。

盡管Her-2陽性乳腺癌相比于其他類型乳腺癌接受NAC后pCR率較高，但受其他諸多因素影響，比如：腫瘤負荷狀態(tài)，HR表達狀況，依然有相當一部分患者在接受NAC后出現腫瘤退縮不佳的情況，在對影響患者能否達到pCR的臨床及病理特征分析中，我們的結果顯示HR的性質與pCR息息相關，HR陰性的患者相較于HR陽性的患者更容易達到pCR，這可能與內分泌受體的表達導致惡性腫瘤細胞對曲妥珠單抗及帕妥珠單抗產生了耐藥性[10]。也可能是因為在雙分子靶向治療過程中內分泌受體基因與Her-2基因之間產生有新型信號分子通路的產生，從而影響了分子靶向治療的療效[11-12]。探索新輔助化療早期就能預測療效的指標，以便醫(yī)生能盡早調整化療方案，可能是提高pCR率的有效手段。臨床上對NAC療效評價手段較為局限，主要依靠影像學和病理學檢查、彩超或增強核磁共振的方式測量腫瘤最大徑變化情況來評估療效具有一定滯后性并且對腫瘤成分變化無法評價。穿刺病理活檢的方式通過分析腫瘤密度變化來判斷新輔助化療療效，但因為有創(chuàng)操作，患者醫(yī)從性往往較差[13]。因此在對Her-2陽性乳腺癌NAC治療中需要更多敏感、有效的療效評估手段。

大部分惡性腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中都會引起外周血中腫瘤標志物含量的變化，腫瘤標志物的檢測創(chuàng)傷小，費用低，尤其是外周血的腫瘤標志物檢測更易于患者接受[14]。CEA及CA15-3這一對常規(guī)的乳腺癌組和作為預測腫瘤發(fā)生、發(fā)展的腫瘤生物學標記物已經多年應用于乳腺癌患者的臨床實踐當中，能否有效快速地評價Her-2陽性乳腺癌的新輔助化療療效？在我們的實驗成果表明：新輔助化療開始前與用藥后CEA與CA153值的變化并不能有效預測新輔助化療療效，見表2、表3。TAP是一種新穎的腫瘤標志物，當正常的上皮細胞發(fā)生癌性病變時，存在于細胞表面的糖鏈蛋白會發(fā)生變化，產生多種的異常糖連蛋白及鈣組蛋白的復合物。這種多樣復合物統(tǒng)稱為腫瘤異常糖鏈蛋白(TAP)，當TAP在血中達到一定濃度，通過外周血即可檢測，方便易行。大量研究表明，外周血中TAP的含量與癌細胞的擴散、轉移等惡性生物學行為密切相關[15-17]。本項研究采用了分析117個Her-2陽性乳腺癌患者的輔助化療病人的臨床數據,結果表明:Her-2陽性乳腺癌在新輔助化療聯(lián)合雙靶治療的條件下pCR率較高，其中有48例患者的術后病理結果達到病理性完全緩解(pCR)，69例患者未達到病理性完全緩解。對比兩組患者第一、三新輔助化療周期前TAP含量，我們發(fā)現pCR組患者的TAP值較non pCR組TAP值顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。pCR組的TAP下降值較non pCR組TAP下降值顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義，以上結論提示TAP值變化對NAC的療效可能具有預測作用。二元Logistic數據分析結果表明:TAP數值的下降差與接受新輔助化療病人能否獲得pCR顯著有關,因此可以作為預測新輔助化療效果的獨立影響因素。ROC曲線分析通過計算約登指數(敏感度+特異度-1)結果顯示：當TAP值下降達到40.9 μm2以上時接受新輔助化療的Her-2陽性患者最容易達到pCR。

綜上所述,對Her-2陽性病人進行新輔助化療以及聯(lián)合靶向療法時,TAP含量的改變也與治療效果可能有關,達到pCR的患者化療前、后TAP值下降較高。對于Her-2陽性型乳腺癌患者接受新輔助化療后能否達到pCR可能具有一定預測作用，尤其是當第3周期新輔助化療用藥前TAP值較第1周期新輔助化療用藥前的TAP值下降達到40.9 μm2以上的這部分患者通過新輔助化療的更容易達到pCR。外周血中TAP含量可能成為新輔助化療療效評估的有效手段之一，對指導新輔助化療方案調整，提高pCR率具有一定的臨床價值。