柳 敏 上海市保險同業(yè)公會反欺詐中心

近年來，保險業(yè)快速發(fā)展，保險受眾面不斷擴大，上海保險業(yè)保持健康規(guī)范的良好發(fā)展態(tài)勢。與此同時，保險欺詐風險也逐步顯現(xiàn)，相關(guān)欺詐案件逐年增加，保險欺詐手段日趨復雜隱蔽，職業(yè)化、團伙化、網(wǎng)絡化趨勢明顯，呈現(xiàn)業(yè)內(nèi)外案件交織、單一行業(yè)向跨行業(yè)復合型發(fā)展的態(tài)勢，這不僅直接侵害了保險消費者的權(quán)益、破壞了市場秩序，還影響了行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，對保險行業(yè)內(nèi)控管理水平和保險欺詐風險研判造成較大挑戰(zhàn)。

為適應保險欺詐風險的新形勢、新變化，進一步提升反保險欺詐工作水平，上海保險業(yè)以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心，強化行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控及行政刑事執(zhí)法聯(lián)動效果，全面協(xié)同推進反保險欺詐工作。

一、構(gòu)建行之有效的反保險欺詐體系

1.行業(yè)聯(lián)防機制

2015年，上海市保險同業(yè)公會在監(jiān)管部門的指導下建立了反保險欺詐專業(yè)委員會和反保險欺詐中心，統(tǒng)籌規(guī)劃行業(yè)反保險欺詐工作，整合行業(yè)資源，推進信息共享，組織協(xié)調(diào)欺詐風險的排查、串并和移送工作，共同構(gòu)建具有上海特色的反保險欺詐行業(yè)聯(lián)防機制。

2.情報會商機制

2020年，上海保險行業(yè)與上海公安部門密切合作，升級打擊保險欺詐犯罪情報交流會商合作機制，明確雙方在信息共享、線索移送、聯(lián)合研判、案情通報等方面的協(xié)作機制，并通過信息深度共享，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)科學篩查、研判和防范風險，提升反保險欺詐的精準打擊力度，推進上海地區(qū)形成監(jiān)管部門、公安機關(guān)、保險公司、行業(yè)協(xié)會橫向合作的反保險欺詐網(wǎng)格化體系。

3.數(shù)據(jù)交流機制

2020年，上海保險行業(yè)與上海公安部門、中國銀保信三方建立反保險欺詐數(shù)據(jù)交流合作機制，進一步提升三方在打擊保險欺詐工作中運用大數(shù)據(jù)的能力，推進信息數(shù)據(jù)應用，確立保險欺詐線索處理分析及風險預警通報渠道，共同探索大數(shù)據(jù)反保險欺詐合作的新模式。

4.跨區(qū)域協(xié)查機制

2021年上海保險行業(yè)與長三角地區(qū)有關(guān)部門建立反保險欺詐案件線索協(xié)查工作機制，對特定車險欺詐案件，在長三角區(qū)域開展聯(lián)合排查、串并，通過跨省聯(lián)動共同應對車險欺詐犯罪新動態(tài)、新手段、新趨勢，共同提高車險反保險欺詐能力，探索構(gòu)建跨區(qū)域反保險欺詐聯(lián)防、聯(lián)控、聯(lián)合打擊模式。

二、推動大數(shù)據(jù)反保險欺詐能力

運用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展反保險欺詐工作是適應當前保險業(yè)發(fā)展形勢和欺詐風險變化趨勢的必要手段，上海保險業(yè)與上海公安部門密切合作，在反保險欺詐工作交流合作機制框架下，以保險風險數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合“智慧公安”數(shù)據(jù)平臺，共同建設(shè)“保險詐騙風險研判系統(tǒng)”（以下簡稱“研判系統(tǒng)”）。

（一）建設(shè)目標

加強跨行業(yè)數(shù)據(jù)融合應用，推進信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，強化反保險欺詐數(shù)據(jù)有效整合和深度利用，深挖大數(shù)據(jù)價值，共建模型、共研風險、共享成果，實現(xiàn)欺詐風險識別的最優(yōu)路徑，提升運用大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)保險欺詐風險隱患的能力。

（二）建設(shè)思路

研判系統(tǒng)建設(shè)以高風險的保險欺詐數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以公安部門實戰(zhàn)打擊經(jīng)驗的總結(jié)分析為維度，通過公安內(nèi)部數(shù)據(jù)、銀行賬戶交易數(shù)據(jù)、社保數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)等與保險數(shù)據(jù)進行交互碰撞，產(chǎn)生高靶向性欺詐風險打擊目標。

（三）建設(shè)內(nèi)容

研判系統(tǒng)由保險欺詐風險信息報送、查詢模塊及大數(shù)據(jù)分析研判模塊構(gòu)成。通過保險欺詐風險信息報送、查詢模塊上傳符合欺詐風險特征的數(shù)據(jù)，以及提供公安部門案件查處的狀態(tài)，向保險行業(yè)提供風險信息查詢服務。大數(shù)據(jù)分析研判模塊通過大數(shù)據(jù)分析，篩選得出高靶向性風險，由公安部門作為案件偵查的線索依法進行打擊。

保險領(lǐng)域產(chǎn)品細分、多樣、復雜，根據(jù)行業(yè)綜合分析，研判系統(tǒng)以機動車保險、航班延誤險、雇主責任險3個高風險險種模型建設(shè)為開發(fā)重點。機動車保險研判模型以“人傷黃牛”欺詐案件入手，同時借鑒上海保險行業(yè)原有車險風控系統(tǒng)經(jīng)驗，提煉算法規(guī)則；航班延誤險研判模型對“麻雀案”進行解剖，以“分析異常特征”為邏輯主線，并結(jié)合警務數(shù)據(jù)資源；雇主責任險研判模型以相關(guān)船廠欺詐案件偵辦經(jīng)驗為切入口，總結(jié)類案手法，提煉算法維度。

（四）建設(shè)成效

1.優(yōu)化保險欺詐風險篩查模式

研判系統(tǒng)理順了行業(yè)欺詐線索篩查共享流程，提升了保險機構(gòu)對風險信息的標準化管理程度，將原本分散在各保險機構(gòu)的欺詐風險信息標準化后上傳至系統(tǒng)，經(jīng)過統(tǒng)一歸集，串并出更多關(guān)鍵線索，由公安部門統(tǒng)一受理，研判分析，落地打擊。

2.提升保險欺詐案件打擊精準度

通過大數(shù)據(jù)分析研判模塊進行數(shù)據(jù)整合、智能化分析，將相對獨立分散的線索進行關(guān)聯(lián)，根據(jù)關(guān)聯(lián)結(jié)果產(chǎn)生新線索并加以固化，預警防控風險，有效甄別團伙式作案，提高辦案精準度，輔助高效偵破案件，從而減輕保險欺詐犯罪帶來的社會危害性和經(jīng)濟損失，保障人民群眾合法權(quán)益和財產(chǎn)安全。

3.深化反保險欺詐執(zhí)法協(xié)作

研判系統(tǒng)的建立拓展了外部數(shù)據(jù)資源，推進了保險數(shù)據(jù)與公安數(shù)據(jù)的信息融合，強化了與公安部門的交流會商、聯(lián)合研判和共同打擊，實現(xiàn)保險欺詐打擊由被動受案向主動防范轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)打擊保險欺詐效能最大化。

三、打擊保險欺詐犯罪成效顯著

近年來，上海保險業(yè)充分運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，在行業(yè)內(nèi)部，通過上下聯(lián)動，主動發(fā)現(xiàn)、科學篩查欺詐風險，合力深挖案件線索；在行業(yè)外部，豐富反保險欺詐合作機制，通過橫向協(xié)作，依法嚴厲打擊保險欺詐違法犯罪活動，有效震懾保險欺詐行為。

1.車險“人傷黃?！逼墼p案

上海保險行業(yè)通過與有關(guān)部門的合作，在融合車險人傷理賠數(shù)據(jù)和資金流水數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，深入分析車險理賠領(lǐng)域“人傷黃牛”案件行為特征以及資金流向，構(gòu)建保險欺詐數(shù)據(jù)模型，通過跟蹤“人傷黃?！边`法犯罪分子活動軌跡，精準發(fā)現(xiàn)違法犯罪嫌疑人及其違法事實證據(jù)。2019年破獲了特大虛增傷殘等級騙保系列案件，也為相關(guān)領(lǐng)域的立法和規(guī)范管理起到了積極推動作用。

2.航空延誤險欺詐案

上海保險行業(yè)通過多方協(xié)作，借助研判系統(tǒng)多維度分析和公安部門縝密偵查，2020年破獲了本市首例航空延誤險詐騙案，一舉搗毀了本市4個、外省市8個詐騙團伙，抓獲犯罪嫌疑人36名，涉案金額超3000萬元；通過航空延誤險研判模塊對行李延誤、盜竊等旅行險欺詐線索開展延伸研判和打擊。

3.雇主責任險欺詐案

通過研判系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)14家船舶相關(guān)企業(yè)以偽造賠償協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)賬憑證等方式，編造夸大賠償事實、詐騙保險理賠金的事實，從而精準鎖定犯罪嫌疑人。2020年成功破獲船廠雇主責任保險系列詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人18名，涉及賠案300余件，涉案金額1600余萬元。

4.履約保證險欺詐案

上海市保險同業(yè)公會根據(jù)風險動態(tài)，向行業(yè)發(fā)出了信用保證險業(yè)務的欺詐風險預警，并組織會員公司運用大數(shù)據(jù)進行風險線索的排查、串并，為2021年上海公安部門成功偵破本市首例個人履約信用保證險系列保險詐騙案提供了有力支持。

5.車險團伙類欺詐案

有效發(fā)揮與上海公安經(jīng)偵部門、中國銀保信的反保險欺詐數(shù)據(jù)交流合作機制，根據(jù)中國銀保信輸出的高靶向性疑似欺詐線索，上海保險行業(yè)進行多輪次線索串并，豐富人車關(guān)系圖譜，與上海公安部門專題研討研判案件切入點，有效打擊了本市多個車險欺詐犯罪團伙。

6.代理退保欺詐案

針對以“代理全額退保”為主要形式的惡意代理投訴案件快速增長問題，上海市保險同業(yè)公會組織行業(yè)對代理退?！昂诋a(chǎn)”進行排查，配合公安機關(guān)破獲了多起退?！昂诋a(chǎn)”案件。

四、工作展望

上海保險業(yè)已形成“政府主導、公司為主、執(zhí)法聯(lián)動、行業(yè)協(xié)作”的“四位一體”反保險欺詐工作體系，通過數(shù)據(jù)互通、風險共研、打防結(jié)合、精準施策等舉措，為上海保險市場營造良好、有序的營商環(huán)境。反保險欺詐工作是一項系統(tǒng)性較強的工作，需要不斷更新思想理念、拓展方法手段，當前要以大數(shù)據(jù)運用為核心，以行業(yè)聯(lián)防和執(zhí)法協(xié)作為兩翼，不斷提升反保險欺詐的能力和水平。

1.強化制度保障，深化多方協(xié)作

在反保險欺詐情報交流合作機制和數(shù)據(jù)交流會商機制下，進一步促進監(jiān)管部門、公安部門、行業(yè)協(xié)會、保險公司以及中國銀保信間的實時聯(lián)動，推動反保險欺詐合作機制有效、系統(tǒng)地運行。同時，進一步拓展長三角區(qū)域反保險欺詐一體化合作實踐，構(gòu)建長三角地區(qū)反保險欺詐生態(tài)圈，帶動長三角區(qū)域保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

2.突破信息“孤島”，推進數(shù)據(jù)融合

充分發(fā)揮監(jiān)管部門、公安部門、行業(yè)協(xié)會、保險公司及中國銀保信等各方資源優(yōu)勢，推動監(jiān)管數(shù)據(jù)、警務資源、保單信息、案件線索的數(shù)據(jù)互聯(lián)與信息互通，強化反欺詐數(shù)據(jù)的有效整合和深度應用。積極對接上海市大數(shù)據(jù)中心，推動保險理賠、交通事故、醫(yī)療票據(jù)等信息數(shù)據(jù)的共享和交互，主動發(fā)現(xiàn)、識別、防范、化解風險。

3.堅持科技賦能，建設(shè)研判模型

運用“保險詐騙風險研判系統(tǒng)”進行反保險欺詐實戰(zhàn)演練，以實戰(zhàn)經(jīng)驗反哺原有模型算法，進一步優(yōu)化和完善系統(tǒng)功能；不斷總結(jié)新類型保險欺詐案件的類罪特征，提煉分析維度和篩查規(guī)則，研發(fā)更多險種研判模塊。同時，服務“智慧監(jiān)管”建設(shè)，積極配合搭建監(jiān)管信息系統(tǒng)反保險欺詐模型，依托業(yè)內(nèi)外數(shù)據(jù)資源，建設(shè)符合上海反保險欺詐特征的數(shù)據(jù)篩查模型，提升反保險欺詐大數(shù)據(jù)應用水平和欺詐風險防控能力。

上海保險業(yè)將進一步發(fā)揮長期穩(wěn)健的風險管理和保障功能，持續(xù)深入推進反保險欺詐各項工作，不斷提高行業(yè)防范化解金融風險的能力，維護保險消費者的合法權(quán)益，為上海保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和上海國際金融中心建設(shè)保駕護航！