艾詩蓓，鄭樅，曹明哲，杜芳芳，劉鑫鑫，徐楠，彭鴻鈞，陸麗嬌

(中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518000)

2021年全球20～79歲人群的糖尿病患病率約為10.5%(5.366億人)，而我國約有1.4億糖尿病患者[1]。作為糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一，糖尿病患者中糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的患病率為22.27%，而視力威脅性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(vision-threatening diabetic retinopathy，VTDR)為6.17%[2]。英國一項為期11年的隊列研究[3]表明：若進(jìn)行穩(wěn)定的人群篩查，VTDR的陽性率將隨著時間推移持續(xù)下降到較低水平(2%)。因此，準(zhǔn)確穩(wěn)定的篩查工具對于DR的早期診斷和監(jiān)測至關(guān)重要。既往研究[4]往往將熒光素血管造影(fluorescein angiography，F(xiàn)A)作為微血管瘤、無灌注區(qū)、新生血管等DR特征的金標(biāo)準(zhǔn)，但是作為一種侵入性檢查，F(xiàn)A同時也可能伴隨著惡心、嘔吐、瘙癢、過敏等不良反應(yīng)，并存在缺乏深部分辨率、染料滲漏后細(xì)節(jié)丟失等問題。所以非侵入性成像技術(shù)成為了需要頻繁隨訪檢查或不能耐受熒光素注射不良反應(yīng)患者的理想選擇[5]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)作為一種能夠無創(chuàng)、迅速地對視網(wǎng)膜微血管循環(huán)進(jìn)行3D成像的技術(shù)，既可以發(fā)現(xiàn)DR的微動脈瘤、新生血管及毛細(xì)血管無灌注區(qū)等微血管改變，也可對視網(wǎng)膜血管線性密度(vascular density，VD)及血管灌注密度(perfusion density，PD)等進(jìn)行可重復(fù)地客觀定量分析，已被逐漸應(yīng)用于篩查DR[6-8]。本研究對比不同程度DR患者各生化指標(biāo)及OCTA參數(shù)的差異，旨在發(fā)現(xiàn)OCTA不同血管掃描模式及各參數(shù)在DR早期篩查中的敏感性是否存在差異，并評估DR分級對糖尿病并發(fā)癥的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院眼科就診的63例糖尿病患者為研究對象，收集患者的一般資料、眼科常規(guī)檢查及OCTA數(shù)據(jù)。本研究獲得中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院科研倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>18歲；2)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或②空腹血糖≥7.0 mmol/L或③75 g葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)測量血糖以明確診斷；3)散瞳后眼底檢查未見除DR外異常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體腔注藥等內(nèi)眼操作或手術(shù)史；2)存在散瞳藥物過敏、青光眼、淺前房等散瞳禁忌，或患者拒絕行散瞳檢查；3)屈光間質(zhì)混濁影響成像質(zhì)量，無法獲取眼底照相或OCTA數(shù)據(jù)；4)患有視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管炎、脈絡(luò)膜新生血管等可能改變視網(wǎng)膜血流動力學(xué)的眼部疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料獲取

1)性別、年齡、血糖控制情況及各項生化指標(biāo)，如空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，CRE)、尿素氮肌酐比值(the ratio of blood urea nitrogen and creatinine，BUN/CRE)等；2)全身疾病情況；3)糖尿病分型、病程及是否患有其他糖尿病并發(fā)癥；4)眼部病史，眼科及全身手術(shù)史。

1.2.2 眼科常規(guī)檢查

1)采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，統(tǒng)計時均換算為最小分辨角對數(shù)視力(logarithmic minimum angle of resolution，logMAR)；2)利用蔡司眼底照相機(jī)Visucam524行雙眼眼底照相，每眼分別以黃斑中央凹及視盤為中心各拍攝兩張45°眼底照片，合并圖片(圖1)，并依據(jù)2014年我國糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床診療指南的分期標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病患者分為無DR(T0)、輕度非增殖期(T1)、中重度非增殖期(T2)及增殖期(T3)4組[9]。

圖1 合并以黃斑中央凹及視盤為中心各拍攝的兩張45°眼底照片F(xiàn)igure 1 Two 45° fundus photographs taken centered on the macular fovea and the optic disc were combined

1.2.3 OCTA 檢查

使用蔡司第4 代頻域光學(xué)相干斷層掃描(Cirrus HD-OCT 5000)，采用數(shù)據(jù)掃描模式Macular Cube 521×128測量中心視網(wǎng)膜厚度(central retina lthickness，CRT)；采用血管掃描模式Angiography3×3及Angiography6×6分別獲得黃斑區(qū)OCTA圖：其中Angiography3×3為中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)周圍半徑1.5 mm的圓，中心為FAZ周圍半徑0.5 mm的圓，內(nèi)層為完整區(qū)域去掉中心區(qū)域(圖2)；Angiography6×6為FAZ周圍半徑3 mm的圓，中心為FAZ周圍半徑0.5 mm的圓，內(nèi)層為1.5 mm半徑的圓去掉中心區(qū)域，外層為完整區(qū)域去掉中心及內(nèi)層區(qū)域(圖3)。通過內(nèi)置分析軟件自動測量該范圍內(nèi)淺層視網(wǎng)膜各區(qū)域的血管線性密度及血管灌注密度。以上所有測量均需保證信號強(qiáng)度≥8。

圖2 Angiography3×3淺層視網(wǎng)膜OCT血管成像圖Figure 2 Superficial retinal in Angiography3×3

圖3 Angiography6×6淺層視網(wǎng)膜OCT血管成像圖Figure 3 Superficial retinal in Angiography6×6

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述。組間一般資料、BC VA及OCTA數(shù)據(jù)(均取右眼結(jié)果納入統(tǒng)計)比較采用單因素方差分析。所有數(shù)據(jù)均行方差同質(zhì)性檢驗，若假定方差齊性，事后多重比較采用LSD法；若未假定方差齊性，事后多重比較采用Dunnett T3法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者資料

納入的63例患者中，男40例(63.49%)，女23例(36.51%)，年齡35～78(50.78±9.95)歲。其中，T0組21眼，T1組21眼，T2組14眼，T3組7眼(圖4)。

圖4 DR各期典型OCTA圖像Figure 4 Typical OCTA images of each stage of DR

2.2 不同程度DR 患者組間單因素方差分析比較

4組病程、BUN、CRE、CRT、BCVA、6×6外層VD、6×6完整VD、6×6外層PD、6×6完整PD、3×3內(nèi)層VD、3×3完整VD面積的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 不同程度DR患者組間比較Table 1 Comparison among the 4 groups with different degrees of DR

續(xù)表1

隨著DR嚴(yán)重程度的增加，患者的糖尿病病程延長，BUN及CRE逐漸升高，CRT逐漸增厚，BCVA逐漸下降，6 mm ×6 mm外層及完整血流線性密度及血流灌注密度均減少，3 mm ×3 mm內(nèi)層及完整血流線性密度減少。

2.3 不同程度DR 患者單因素方差分析事后多重比較

將4組患者差異有意義的病程、BUN、CRE、CRT、BCVA、6×6外層VD、6×6完整VD、6×6外層PD、6×6完整PD、3×3內(nèi)層VD、3×3完整VD經(jīng)方差同質(zhì)性檢驗后進(jìn)行事后多重比較。除CRE(P=0.005)、CRT(P=0.004)及BCVA(P=0.005)方差不齊，事后多重比較采用Dunnett T3法，余均采用LSD法(P<0.05，表2)。

表2 不同程度DR患者單因素方差分析事后多重比較Table 2 One-way ANOVA post-hoc multiple comparisons in patients with different degrees of DR

T2組、T3組與T0組相比，T3組與T1組相比，糖尿病病程延長；T3組與其他各組相比，BUN升高；T1組、T2組、T3組與T0組相比，T3組與T1組相比，6 mm ×6 mm外層血流線性密度減少；T1組、T2組及T3組與T0組相比，6 mm ×6 mm完整血流線性密度減少；T2組、T3組與T0組相比，6 mm ×6 mm外層血流灌注密度減少；T3組與T0組相比，6 mm ×6 mm完整血流灌注密度減少；T2組、T3組與T0組相比，T3組與T1組相比，3 mm ×3 mm內(nèi)層血流線性密度明顯減少；T3組與T0組及T1組相比，3 mm ×3 mm完整血流線性密度減少。

3 討論

本研究中不同程度DR患者的FPG、HbA1c、ALT、AST、ALP、BUN/CRE等生化指標(biāo)的組間比較無顯著差異。但隨著DR嚴(yán)重程度增加，患者的BUN及CR E逐漸升高，且增殖期患者的糖尿病病程及BUN與其他各期相比明顯增加。Shi等[10]的一項基于問卷和生化指標(biāo)的橫斷面研究也表明更長的病程和較高的BUN可能是影響2型糖尿病患者糖尿病腎病或DR發(fā)生的獨立危險因素。與健康人群相比，慢性腎臟病早期視網(wǎng)膜旁中心凹的淺層及深層血流密度均下降[11]。Gupta等[12]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)DR是糖尿病腎病進(jìn)展的重要預(yù)測指標(biāo)，糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險隨著DR嚴(yán)重程度的增加而增加。因此，DR篩查可能有助于對糖尿病患者的腎臟病變進(jìn)行預(yù)測及風(fēng)險分層。

本研究中，隨著DR進(jìn)一步發(fā)展，視網(wǎng)膜血流線性密度及血流灌注密度逐漸下降，這與既往多項研究[13-17]結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)6 mm ×6 mm及3 mm ×3 mm的血流線性密度在早期輕度NPDR時就已明顯減少。而血流灌注密度僅在6 mm ×6 mm存在明顯差異，且僅在中重度NPDR及PDR時期發(fā)生明顯改變。這是因為OCTA的血流線性密度是將血管骨骼化，把每根血管線條化描繪，以計算區(qū)域內(nèi)線性長度與區(qū)域面積的比值。因此血管線性密度不受血管管徑變化的影響，能更敏感地發(fā)現(xiàn)血管數(shù)量的變化。而血管灌注密度則是計算血管管徑在區(qū)域內(nèi)覆蓋面積與區(qū)域面積的比值。Laotaweerungsawat等[18]的一項前瞻性橫斷面研究也表明隨著DR進(jìn)展，VD與PD均逐漸降低，但是在區(qū)分DR分期方面，VD更勝一籌。Alam等[19]將血管曲率、血管管徑、血管周長指數(shù)、VD、FAZ面積及FAZ輪廓不規(guī)則性6個OCTA定量指標(biāo)用于DR的客觀分類及分期，結(jié)果表明VD是敏感性最高的指標(biāo)。因此，血流線性密度對于早期DR篩查可能更為敏感。

本研究發(fā)現(xiàn)6 mm ×6 mm的血流線性密度及血流灌注密度均明顯減少，而3 mm ×3 mm僅血流線性密度明顯減少，血流灌注密度無明顯差異。同時，我們注意到6 mm ×6 mm外層血流線性密度及血流灌注密度明顯減少，而內(nèi)層及中心區(qū)域的血流線性密度及血流灌注密度無明顯差異；3 mm ×3 mm內(nèi)層血流線性密度明顯減少，而中心血流線性密度無明顯差異。這與Yang等[20]的一項橫斷面研究結(jié)果相似，他們將健康人群及臨床前期DR患者Angiography3×3及Angiography6×6的OCTA血流密度進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)研究組所有區(qū)域(中心區(qū)域除外)，淺表視網(wǎng)膜血管層的視網(wǎng)膜血流密度均顯著低于對照組。Karst等[21]利用OCTA記錄了7個標(biāo)準(zhǔn)化的3 mm ×3 mm區(qū)域的血流灌注：一個以中央凹為中心，3個在中央凹顳側(cè)，3個在視盤鼻側(cè)。最終發(fā)現(xiàn)與靠近中央凹的毛細(xì)血管相比，旁中央凹外的毛細(xì)血管對于DR毛細(xì)血管灌注變化更敏感。因此，對于早期DR視網(wǎng)膜血流變化，選擇更大范圍的Angiography6×6模式可能更為敏感。

當(dāng)然本研究也有局限性。由于既往玻璃體腔注射抗新生血管藥物對于黃斑血流影響的多項研究[22-25]結(jié)果相互矛盾，我們無法確定此類內(nèi)眼手術(shù)或操作對視網(wǎng)膜血流的影響，因此本研究只能將此類患者予以排除。所以雖然各組患者在視網(wǎng)膜血流密度存在顯著差異，但不能否認(rèn)中重度增殖期及增殖期樣本量較小。今后的研究將進(jìn)一步將中重度增殖期及增殖期患者按照玻璃體腔注藥術(shù)前后及視網(wǎng)膜激光光凝前后進(jìn)行對比，以確定此類手術(shù)或操作對視網(wǎng)膜血流的影響。

綜上，隨著DR的進(jìn)展，患者的尿素氮及肌酐逐漸升高，OCTA的血流線性密度及血流灌注密度逐漸減少。與血流灌注密度相比，血流線性密度對于早期DR篩查可能更為敏感。而利用Angiography6×6模式可能比Angiography3×3模式更早地發(fā)現(xiàn)DR的視網(wǎng)膜血流變化。

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