陳懌，楊賽，晏蓉，熊照玉，萬雅莉，李素云

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護理部；b.胃腸外科；c.骨科；d.乳甲外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplement, ONS）是應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進行口服補充的一種營養(yǎng)支持方法， 能改善患者營養(yǎng)狀況，減輕圍術(shù)期應(yīng)激，增加治療耐受性[1]。 目前，結(jié)直腸癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)使用偏少， 缺乏對營養(yǎng)治療的全程指導(dǎo)和效果隨訪評價[2-3]。精細化管理ORTCC 模型[4]起源于泰勒的科學(xué)管理理論，由目標(biāo)（objective）、規(guī)則（rules）、訓(xùn)練（training）、檢查考核（check）以及文化（culture）5 個要素構(gòu)成， 旨在將工作執(zhí)行環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)化、精確化，提高組織執(zhí)行力和效率，已被應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域，可提高護理管理水平及護理質(zhì)量[5-6]。本研究聚焦圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢索、篩選及評價近6 年發(fā)表的指南共識、系統(tǒng)綜述等文獻，結(jié)合ORTCC 模型及專家論證制定結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案， 期望為優(yōu)化營養(yǎng)治療流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立方案構(gòu)建小組 成立由1 名主任護師、1名副主任醫(yī)師、2 名護士長、1 名營養(yǎng)師及2 名在讀研究生組成的方案構(gòu)建小組，負(fù)責(zé)文獻檢索篩選、質(zhì)量評價及證據(jù)總結(jié)工作， 經(jīng)小組討論形成結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案初稿。

1.2 文獻檢索篩選，形成方案條目池 使用PIPOST框架[7]提出研究問題：結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期ONS 的最佳證據(jù)是什么？ 制定檢索策略，依據(jù)“6 S”證據(jù)金字塔模型[8]檢索Up To Date、BMJ Best Practice、國際指南網(wǎng)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會官網(wǎng)、PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中截止2021年12 月的相關(guān)文獻資料。

檢索式為：“口服營養(yǎng)OR ONS OR 腸內(nèi)營養(yǎng)”AND“營養(yǎng)補充OR 營養(yǎng)支持OR 營養(yǎng)干預(yù)OR 營養(yǎng)管理OR 營養(yǎng)篩查OR 營養(yǎng)評估”AND “直腸癌OR直腸腫瘤OR 直腸惡性腫瘤OR 結(jié)腸癌OR 結(jié)腸腫瘤OR 結(jié)腸惡性腫瘤”AND “圍手術(shù)期OR 手術(shù)OR圍術(shù)期OR 術(shù)前OR 術(shù)后”。 英文檢索式為：‘oral nutrition OR oral supplement OR ONS OR enteral nutrition’ AND ‘nutrition support OR nutrition intervention OR nutrition management OR nutrition screening OR nutrition assessment’ AND ‘colon* OR rect*’ AND ‘neoplasm OR tumor OR cancer OR oncology’ AND ‘*operative OR operation’。

由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究小組成員依據(jù)JBI 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2016 版獨立進行文獻評價和證據(jù)分級， 對有爭議內(nèi)容經(jīng)第3 名成員評價后經(jīng)小組討論形成基于ORTCC 的結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期ONS 最佳證據(jù)總結(jié)， 共包含26 條證據(jù)作為方案構(gòu)建的條目池。

1.3 制定方案初稿 參考ORTCC 模型和圍術(shù)期ONS 使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)形成方案框架，結(jié)合證據(jù)分級和臨床實際對原始證據(jù)調(diào)整后形成結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期ONS 使用及隨訪方案初稿， 內(nèi)容包括8 個維度，29 個條目。

1.4 專家函詢

1.4.1 擬定專家函詢表 制作專家函詢表， 內(nèi)容包括：第1 部分前言，簡述研究背景、目的、填寫說明等；第2 部分專家情況調(diào)查表，包括專家研究領(lǐng)域、職稱、工作年限、學(xué)歷等信息；第3 部分方案條目判定表，采用Likert 5 級評分法按“非常重要、比較重要、一般重要、不重要、非常不重要” 對方案條目的重要性進行評價， 并設(shè)計備注欄供專家填寫備注或說明；第4 部分為專家自評表，包括專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.4.2 確定函詢專家 本研究邀請全國7 個省份的專家進行函詢，包括臨床護理、護理管理、臨床醫(yī)療及營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的專家。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸癌醫(yī)療專家，從業(yè)年資15 年以上，副主任醫(yī)師及以上職稱，博士學(xué)歷；（2）結(jié)直腸癌及營養(yǎng)護理專家，從業(yè)年資10 年以上，主管護師及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；（3）營養(yǎng)學(xué)專家，從業(yè)年資10 年以上，主管營養(yǎng)師及以上職稱，碩士及以上學(xué)歷。 所有專家均知情同意，自愿參與此次研究。

1.4.3 實施專家函詢 于2022 年5-6 月通過電子郵件或紙質(zhì)函詢表進行專家函詢。 第1 輪專家函詢表回收后，由小組成員進行數(shù)據(jù)整理、分析，依據(jù)條目修改原則調(diào)整方案內(nèi)容并反饋給專家； 經(jīng)修改形成第2 輪函詢表，以相同流程再次進行專家函詢，直至專家意見集中后停止函詢。函詢表修改方法：對專家重要性評分3.5 分及以下，變異系數(shù)＞0.25 的條目進行修改或刪除，或經(jīng)小組討論結(jié)合臨床實際情況，決定是否調(diào)整專家建議增加或修改的條目。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究小組成員使用Excel 2019錄入專家一般信息，在統(tǒng)計學(xué)老師指導(dǎo)下使用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析， 使用頻數(shù)和百分比對專家基本情況進行描述， 使用問卷回收率和專家意見率評價專家積極程度；權(quán)威系數(shù)（Cr）用以評價專家權(quán)威程度，由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）組成，Cr=（Ca+Cs）/2；使用變異系數(shù)（CV）和Kendall 和諧系數(shù)（Kendall’s W）評價專家協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般情況 研究小組邀請21 名專家進行函詢，包含省內(nèi)專家11 名，省外（北京市、河南省、湖南省、四川省、安徽省、廣東省）專家10 名。 胃腸外科或消化腫瘤科醫(yī)療專家3 名， 臨床營養(yǎng)專家2 名， 胃腸外科、 腫瘤營養(yǎng)或重癥營養(yǎng)護理專家10名， 護理管理專家6 名。 其中碩士及以上學(xué)歷13名； 副高及以上職稱10 名， 其余人員均為營養(yǎng)專科護士或任職于相關(guān)學(xué)科專委會，且長期從事腸道腫瘤的診療、護理工作，年齡（39.10±5.21）歲，工作年限（16.19±8.15）年。

2.2 函詢結(jié)果

2.2.1 專家積極程度 2 輪函詢均發(fā)放21 份函詢表，回收率分別為100%及95%，專家意見率為76%及35%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 第1 輪函詢Cr 為0.903（Ca為0.955，Cs 為0.850），第2 輪Cr 為0.912（Ca 為0.962，Cs 為0.862）。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究第1 輪專家函詢各條目變異系數(shù)0～0.145，第2 輪0%～0.130，2 輪專家函詢各級條目及總體Kendall’s W （0.108～0.254）有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)2 輪函詢專家意見趨于集中，結(jié)果見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢以注重文字表述與條目內(nèi)容相匹配為原則，將一級條目第3、第4 條分別修改為“適應(yīng)證與禁忌證”、“干預(yù)原則及監(jiān)測”。以增加條目內(nèi)容的邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性為原則調(diào)整二級條目：將條目4.1 歸屬于“干預(yù)原則及監(jiān)測”一級條目， 突出口服營養(yǎng)補充劑量達標(biāo)的重要性； 條目4.4對制劑類型進行說明，條目4.5 增加專科常見禁忌證舉例，條目7.1 建議個體化調(diào)整方案，條目8.1 和8.5增加復(fù)評時機及評價標(biāo)準(zhǔn)， 注重規(guī)范營養(yǎng)治療流程，突出?？铺攸c； 條目4.7 增加患者主觀感受評估，循序漸進開展口服營養(yǎng)補充，以提高方案可操作性和患者依從性，實現(xiàn)營養(yǎng)治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的閉環(huán)。 第2 輪函詢以完善家庭營養(yǎng)治療細節(jié)，提高可操作性為原則進行調(diào)整：條目8.3 對停用時間進行說明；條目8.4 推薦使用飲食日記記錄每日膳食， 使方案內(nèi)容便于操作。經(jīng)2 輪專家函詢及內(nèi)容修改，形成結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案，見表2。

表2 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案的科學(xué)性 本研究使用PIPOST 框架明確研究問題，系統(tǒng)檢索近年來發(fā)表的最新文獻，進行文獻篩選、質(zhì)量評價，提取證據(jù)并分級，結(jié)合ORTCC 模型及圍術(shù)期營養(yǎng)治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)確定方案原稿， 以原始證據(jù)為基礎(chǔ)， 參考證據(jù)等級和臨床實際調(diào)整后形成方案初稿。 然后使用德爾菲法對來自7 個省市的20 名專家進行2 輪函詢，專家專業(yè)方向涵蓋消化系統(tǒng)腫瘤診療、臨床護理、護理管理、臨床營養(yǎng)等，具有較豐富的臨床實踐及管理經(jīng)驗， 能提高方案內(nèi)容的可靠性。 從函詢結(jié)果分析，2 輪問卷回收率均＞70%，專家意見率分別為76%，35%；專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，專家積極程度和權(quán)威程度較高[9]；條目重要性變異系數(shù)均＜0.25， 通過2 輪函詢專家意見趨于一致[10]，方案構(gòu)建過程具有科學(xué)性。

3.2 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案的實用性 口服營養(yǎng)補充可促進患者康復(fù)、減少住院支出及醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 但仍需在臨床進一步推廣使用[2]。 現(xiàn)有結(jié)直腸癌圍術(shù)期營養(yǎng)治療方案多基于臨床經(jīng)驗制訂， 缺少證據(jù)支撐或無法滿足營養(yǎng)治療技術(shù)、理念的變化。函詢結(jié)果顯示，專家在“適應(yīng)證與禁忌證”、“營養(yǎng)階梯治療”、“口服營養(yǎng)補充配置及宣教”維度意見一致，提示應(yīng)注重圍術(shù)期營養(yǎng)治療的規(guī)范性及合理性、個體化開展?fàn)I養(yǎng)治療[11]。 結(jié)直腸癌患者對蛋白質(zhì)攝入要求更高、 術(shù)后需長期接受后續(xù)治療并定期營養(yǎng)復(fù)評， 方案內(nèi)容均結(jié)合實際情況進行調(diào)整；方案倡導(dǎo)早期、持續(xù)使用口服營養(yǎng)補充，使患者盡早開始營養(yǎng)儲備， 并將其應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備階段能減少機械性腸道準(zhǔn)備的刺激，減輕患者饑餓感，避免胰島素抵抗的發(fā)生，更符合人體生理需求[12-13]。條目內(nèi)容將?？萍膊∪绺吡髁啃∧c漏、高位腸漏等納入腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證， 提倡依病情對吻合口漏或腸梗阻患者早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，將共性與個性相結(jié)合，具有一定的實用性。

3.3 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充使用及隨訪方案的可行性 在使用原則維度，方案強調(diào)醫(yī)護、營養(yǎng)師、患者及照顧者共同協(xié)作參與營養(yǎng)治療，保證口服營養(yǎng)補充順利開展， 并建議結(jié)合腫瘤患者需求調(diào)整營養(yǎng)素攝入量，專家函詢意見較為統(tǒng)一，提示細化后的方案內(nèi)容能適應(yīng)不同臨床情境，具有可行性。實施細則方面，結(jié)合預(yù)康復(fù)、共同照護、居家營養(yǎng)治療等理念[14-15]對條目的表述進行調(diào)整，參考最新指南確定營養(yǎng)復(fù)評時機， 倡導(dǎo)在營養(yǎng)評估環(huán)節(jié)做到主客觀評價相結(jié)合，綜合評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的變化?；颊咝叹S度，專家意見集中于應(yīng)多形式、個體化開展患者營養(yǎng)宣教，注重規(guī)律隨訪及效果評價，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，與前期研究結(jié)果相符[16]。 使用方法及宣教部分聚焦于教會患者及照顧者以“由稀到濃、從少到多、小口啜飲”為原則進行口服營養(yǎng)補充，引入創(chuàng)意食譜、 飲食日記等方法提高居家口服營養(yǎng)補充的可操作性和依從性，指導(dǎo)患者按期復(fù)診，適時調(diào)整營養(yǎng)治療方案，期望患者真正獲益于口服營養(yǎng)補充。

[致謝]感謝李揮力副教授對本文方案內(nèi)容的指導(dǎo)；感謝伏振老師對本文統(tǒng)計分析及結(jié)果表述的指導(dǎo)！