林穗儀，何家欣，紀翠紅，鄭思娣，潘靖達，徐曉艷，吳雪蓮，凌冬蘭

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院a.肝膽外科一區(qū)；b.乳腺外科；c.護理部；d.外科，廣東 廣州 510260；2.香港理工大學 護理學院，中國 香港 0000）

膽管癌因其起病隱匿， 大多數膽管癌患者在第一次就診時就已經局部浸潤或遠處轉移而失去根治性手術的機會[1]，而傳統(tǒng)的姑息治療患者的總體預后極差。 2005 年，英國發(fā)布的相關指南[2]和2013 年亞太專家組共識[3]推薦光動力療法（photodynamic therapy, PDT）聯(lián)合常規(guī)膽道引流術是治療失去根治性手術機會的膽管癌患者的新型有效手段，可延長患者生存期，改善生活質量。 該治療首先通過靜脈注入光敏劑，再由膽管內窺鏡導入激光光纖，照射濃聚光敏劑的腫瘤區(qū)， 使光敏劑激活并殺傷腫瘤細胞[3]。但注射光敏劑后患者的身體仍有低濃度的藥物殘留，如不采取避光措施，患者可能會產生光敏性反應，如皮炎、畏光或頭暈等[4-5]。 因此，光動力治療期間膽管癌患者的避光管理至關重要。然而目前國內外相關研究多集中于PDT 對膽管癌患者預后的影響以及光敏劑的研發(fā)上， 尚缺少有針對光動力療法避光管理的護理指南或行業(yè)標準。 本研究通過總結膽管癌患者PDT 治療時避光管理措施的最佳證據， 為臨床進行循證護理實踐提供參考依據。

1 方法

1.1 問題確立 首先提出臨床問題 “如何做好行PDT 治療的膽管癌患者的避光管理？ ”根據PICO 模式[6]確立循證問題，即研究人群P（participant）：光動力治療的膽管癌患者；干預措施I（intervention）：光敏劑管理、避光措施、并發(fā)癥處理、心理護理、飲食指導、健康教育；C（comparison）：目前常規(guī)避光管理措施；結局指標O（outcome）：光敏性反應、膽管炎發(fā)生率、抑郁焦慮發(fā)生率。

1.2 證據檢索 根據“6S”證據金字塔模型[7]從上至下依次計算機檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數據庫、 國際指南協(xié)作網（Guidelines International Network，GIN）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、CINAHL、PubMed、 國 際肝 膽 胰 協(xié) 會（International Hepato-Pancreato-Biliary Association，IHPBA）、美國胃腸內鏡學會 （American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)、美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS）、 中華醫(yī)學期刊全文數據庫、 中國知網、萬方數據庫及醫(yī)脈通。 原始研究數據庫以“膽管癌OR 膽管惡性腫瘤” AND “光動力OR 血卟啉光照療法”AND “避光OR 教育OR 宣教OR 飲食OR心理OR 培訓OR 護理OR 光敏”為中文檢索詞；以“cholangio* OR bile duct OR biliary duct”AND“photochemotherap* OR photodynamic OR photosensitizer OR PDT” AND “protective measures OR psycholog* OR diet* OR train* OR educat* OR nursing”為英文關鍵詞；醫(yī)脈通以“光動力OR 血卟啉光照”為中文關鍵詞檢索；指南網、專業(yè)機構網站及循證資源數據庫以 “photochemotherap* OR photodynamic therapy OR photosensitizer OR PDT” 為主要關鍵詞檢索。 檢索時限為建庫至2022 年8 月。

1.3 文獻的納排標準 （1）納入標準：研究類型為公開發(fā)表的證據總結、最佳實踐信息冊、臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）、隊列研究；對于已修訂或更新的文獻納入最新版；發(fā)表語種為中文或英文。 （2）排除標準：不能獲取全文的文獻；重復文獻；文獻質量評價為C 級的指南或不予納入的文獻。

1.4 文獻質量評價工具

1.4.1 UpToDate 數據庫來源的證據質量評價 該數據庫屬于證據金字塔最頂端的證據資源， 證據質量高，直接納入[6]。

1.4.2 指南的質量評價標準 采用國際協(xié)作組織于2017 年更新的 《臨床指南研究評估系統(tǒng)Ⅱ》 量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對指南進行質量評定[8]，共6 個領域23 個條目，每個條目的分值為1 分（很不同意）～7 分（很同意）。 等級分為3 級：A 級（推薦）：每個領域得分均在60%以上；C 級（不推薦）：得分在30%以下的領域數≥3 個；B 級（修改完善后可推薦）。

1.4.3 專家共識、 系統(tǒng)評價、RCT 和隊列研究的質量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心于2016 年發(fā)布的不同類型研究質量評價工具[9]對專家共識、系統(tǒng)評價、RCT 和隊列研究進行質量評價，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。

1.5 文獻質量評價過程 由2 名研究者獨立對篩選的文獻進行質量評價和證據篩查， 證據匯總后由項目團隊綜合歸類。 2 名研究者的信息如下：一名為護理碩士，護師，護齡3 年，外科腫瘤專業(yè)，獲得南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心循證護理師資格證。 另一名為護理本科，主管護師，護齡9 年，肝膽外科專業(yè)，接受過循證知識培訓的研究護士。 當2 名研究人員對文獻的質量評價出現(xiàn)意見不一致并不能達成一致時，由第3 名研究者（留愛爾蘭護理碩士，副主任護師，護齡18 年，南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心導師庫成員）參與仲裁。 當不同來源的證據結論存在沖突時， 本文遵循的納入原則為循證證據、高質量證據、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

1.6 證據分級和推薦級別 對最終納入的文獻進行證據提取與總結。 證據等級依據JBI2014 版證據分級系統(tǒng)判定，即對納入的證據劃分為Level1～5[10]，當同一條證據來源多個文獻， 且評價等級不一的情況，證據評價采用范圍來表示；同時，依據JBI2014版證據推薦級別， 結合FAME 結構， 即可行性（feasibility）、 適 宜性 （appropriatness）、 臨 床 意 義（meanfullness）、有效性（effectiveness），判定證據的推薦強度。A 級為強推薦，B 級為弱推薦[10]。2 名文獻質量評價者按照以上標準獨立對證據進行分級；推薦級別由專家組成員進行判定， 專家組由2 名文獻質量評價者、1 名具有副高職稱和碩士學歷的南方醫(yī)院JBI 循證導師及2 名肝膽外科護理專家組成。2名肝膽外科護理專家分別為：（1）副高級職稱、肝膽外科工作18 年并具有英語閱讀能力；（2）碩士學歷、肝膽外科工作10 年并熟練掌握英語。若有分歧則進行會議討論決議，最終達成共識。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 共檢索到文獻151篇，經查重、排除不符合納入標準，最終納入12 篇文獻，包括臨床決策2 篇[11-12]、指南4 篇[2，5，13-14]、專家共識1 篇[15]、系統(tǒng)評價2 篇[4，16]、RCT 2 篇[17-18]、隊列研究1 篇[19]。 文獻篩查流程見圖1，具體文獻信息見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策質量評價 共納入2 篇臨床決策[11-12]，符合本研究內容的證據直接采納。

2.2.2 指南的質量評價 共納入4 篇指南[2，5，13-14]，各領域標準化百分比及綜合評價的平均得分見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.3 系統(tǒng)評價的質量評價 共納入2 篇系統(tǒng)評價[4，16]，Moole 等[16]的研究評價結果均為“是”。 陳士明等[4]的研究除了條目9“是否評估了發(fā)表偏倚風險，如接受了資金資助？有沒有利益沖突？”評價為“不清楚”，其余評價條目結果均為“是”。 2 篇文獻質量較高，準予納入。

2.2.4 專家共識的質量評價 共納入1 篇專家共識[15]，條目“陳述的結論是否是基于分析的結果，觀點的表達是否具有邏輯性”評價結果為“不清楚”。文獻質量較高，準予納入。

2.2.5 RCT 的質量評價 本研究共納入2 篇RCT。王莉娜等[18]的研究中，條目“是否做到了分配隱藏？ ”、“是否對結果測評者實施了盲法？ ”和“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”評價結果均為“不清楚”，其余條目均為“是”。 李慧莉等[17]的研究中，條目“是否對結果測評者實施了盲法？”評價結果為“不清楚”，其余條目均為“是”。2 篇文獻質量較高，準予納入。

2.2.6 隊列研究的質量評價 Goodell[19]的隊列研究中，條目“是否采用相同方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組？ ”評價結果為“不清楚”，其余條目均為“是”。 文獻質量較高，準予納入。2.3 最佳證據匯總 從12 篇文獻中共提取了35條證據， 從PDT 治療膽管癌的用藥適應證和禁忌證、光敏劑用藥護理、避光方法、并發(fā)癥管理、飲食指導、心理護理、健康教育7 個維度進行證據總結，最終形成了28 條最佳證據，見表3。

表3 膽管癌患者光動力治療避光管理的最佳證據總結

續(xù)表3

3 證據分析

3.1 PDT 治療膽管癌的用藥適應證和禁忌證 為確?；颊甙踩童熜Вt(yī)護人員在應用光敏劑前，必須明確光敏劑的適應證及禁忌證。一篇納入10 個臨床研究共402 例膽管癌PDT 患者的Meta 分析顯示[16]，單純膽道支架引流組的生存期為183.41 d，而聯(lián)合PDT 治療的患者生存期延長至413.04 d，且膽管炎的發(fā)生率下降了43%，證實PDT 治療能提高患者生存率及生活質量[4，16]。 但醫(yī)護人員在患者治療期間應關注如何保證輸注藥物的安全性。 活動期的感染等問題會影響光敏劑的代謝及增加PDT 膽道鏡手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，因此，在行PDT 治療前應嚴格評估膽管癌患者的身體情況。

3.2 光敏劑用藥護理 在行PDT 治療前，醫(yī)護人員要評估患者的病史和用藥情況， 避免使用可能會增加光敏反應的其他藥物[4，18]。 靜脈穿刺順利是保證光敏劑給藥的關鍵， 但是目前光敏劑用藥的靜脈導管選擇并沒有統(tǒng)一的規(guī)范。劉紅等[21]建議患者給藥前盡量行中心靜脈置管， 減少護士在光線昏暗的環(huán)境下進行靜脈穿刺及減少藥物外滲的發(fā)生。 一旦靜脈輸注出現(xiàn)藥液外滲，外滲局部必須完全避光，否則會出現(xiàn)局部嚴重灼傷[21]。

3.3 避光措施 因采用的光敏劑不同而對患者的避光時間、光線照度存在差異，在PDT 前醫(yī)護人員需確認藥物的避光要求。 如喜泊汾用藥后避光30 d時進行光敏測試， 陰性后可逐步過渡到暴露于室內光源；90 d 時再次行光敏測試， 陰性后可過渡到暴露于日光[5，22]。 但目前關于避光時間的管理尚缺乏大樣本多中心的相關證據支持， 故在不同光敏劑的避光時間管理上還未形成共識， 目前臨床主要采用的仍然是循序漸進地過渡，并多次行光敏測驗。

3.4 并發(fā)癥護理 膽管癌患者PDT 術后的并發(fā)癥包括膽管炎、光敏反應、膽道狹窄、膽道穿孔、急性胰腺炎、出血和疼痛[4，11，13，16]。 一項納入11 項研究的Meta分析[4]表明其并發(fā)癥最主要為膽管炎，發(fā)生率約為24%。 因此， 術后護士應嚴密觀察患者膽管炎的表現(xiàn)、及時采取抗感染、抗休克搶救措施[23]。 其次，光敏劑用藥后如果不注意采取充分的避光措施， 患者出現(xiàn)光敏反應的發(fā)生率為10.51%[16]，保持避光、對癥治療是處理的原則[24]。 PSES 量表用于評估采取光敏預防措施給患者帶來的負擔，其Cronbach α 系數為0.87，具有良好的內部一致性、信度和效度[19]。 推薦應用護理檢查表對患者PDT 治療后并發(fā)癥的發(fā)生進行觀察和記錄，日本Nanashima 等[15]在PDT 患者觀察上應用自制的護理檢查表， 該表有較強的實用性和科學性。但國內目前尚沒有文獻報道過適用于觀察PDT治療的護理表單，因此，未來可在這方面開展研究。

3.5 飲食指導 膽管癌姑息性PDT 治療的患者大多屬于癌癥中晚期[2]，較多患者有明顯營養(yǎng)不良癥狀，治療前改善營養(yǎng)狀況有利于術后身體功能狀態(tài)的恢復[15]。一篇UpToDate 的臨床決策[13]指出維生素C、E、 胡蘿卜素及纖維素的食物能促進光敏藥物從體內排出， 但目前仍需更多證據綜合評估有利于光敏劑排出的食物的類型和進食量。

3.6 心理護理 PDT 治療期間患者處于暗房，不利于心理健康[15]。研究發(fā)現(xiàn)[17]PDT 治療對患者是一種應激刺激，患者存在恐懼胃鏡、擔心治療效果、不適應避光的環(huán)境等問題。目前PDT 治療的心理研究多集中在評估患者的精神狀態(tài)方面[15，17]，尚缺乏探索患者在黑暗環(huán)境中的心理體驗及需求等相關質性研究；另外，針對PDT治療期間患者的心理問題的干預性研究也鮮見報道。3.7 健康教育 護士有計劃地對膽管癌患者進行避光管理的宣教，是保證PDT 治療安全、降低并發(fā)癥的重要先決條件。護士應根據患者的年齡、認知水平、健康素養(yǎng)等因素，對患者或看護人，實施多模式、系統(tǒng)的健康教育。 PDT 治療的患者出院后居家避光管理水平、 光敏測試準確性等與光敏反應的發(fā)生率和疾病預后有關， 但目前尚缺乏此類患者延續(xù)性護理相關研究，亟待加強對該領域的重視。

4 結論

本研究總結了目前關于膽管癌行PDT 治療患者避光管理的最佳證據， 可為醫(yī)護人員在對該類患者的避光管理上提供一定的循證依據。 但本研究僅檢索了中英文文獻， 另外關于飲食護理和健康教育的研究較少，文獻質量不高，對指導臨床實踐可能存在一定的局限性。因此在今后研究中，還需進行更高質量的相關研究。建議在應用證據時結合臨床情境，評價證據的適用性和可行性， 對患者的生理及心理狀況進行全面評估，充分考慮患者的意愿，審慎地將證據應用于臨床，保證患者安全。