程曉鈺 周芬華

（上海市金山區(qū)衛(wèi)生學(xué)校 上海 201599）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是一項(xiàng)以滿足失能老人照護(hù)需求，保障照護(hù)服務(wù)有效獲取的社會(huì)保險(xiǎn)制度，具有需求導(dǎo)向的特點(diǎn)[1]。2017年起，上海市在徐匯、普陀、金山區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)，金山區(qū)是唯一試點(diǎn)的遠(yuǎn)郊區(qū)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)以現(xiàn)代農(nóng)業(yè)和化工產(chǎn)業(yè)為主，城鎮(zhèn)化及人口集聚度不高，鄉(xiāng)村常住人口占總?cè)丝?8.4%，位于全市前列。本文從大城市農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)切入，研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)實(shí)施下，分析影響農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)的因素，探索養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)化策略，為更好地制定適應(yīng)上海市農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策提供實(shí)證依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

以金山區(qū)農(nóng)村老年人為研究對(duì)象，采用系統(tǒng)抽樣調(diào)查的方法，對(duì)金山區(qū)11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住在鄉(xiāng)村的60歲以上老年人開展隨機(jī)問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷600份，回收有效問(wèn)卷583份，問(wèn)卷有效率97%。并對(duì)接受過(guò)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的老年人開展個(gè)別訪談。

（二）內(nèi)容與方法

參考“老年人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求特征調(diào)查”[2]自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括農(nóng)村老年人基本情況（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、收入等）和養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查兩個(gè)方面。養(yǎng)老服務(wù)方面包括老年人政策知曉與養(yǎng)老理念（9條）、身體機(jī)能與生活狀況（8條）、養(yǎng)老服務(wù)需求方式（6條），共3個(gè)維度23個(gè)條目，Cronbach‘s α=0.822。

（三）質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata3.0進(jìn)行老年人生活狀況及照護(hù)需求調(diào)查數(shù)據(jù)的錄入與邏輯校對(duì)；使用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率的指標(biāo)進(jìn)行描述，比較采用2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

二、結(jié)果

（一）基本情況

在583位受調(diào)查老年人中，男性289人占49.6%；65-69歲年齡段人數(shù)最多，占35.5%；從受教育情況看，小學(xué)文化程度256名，占43.9%最多，其次是未受教育人員155人占26.6%；從居住情況看，481人占82.5%的老年人和配偶子女同??；從老年人收入情況看，160名占27.4%的老年人月收入在1500元以下；498人占85.4%的老年人每月養(yǎng)老服務(wù)支出在500元以下。

（二）農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)與需求調(diào)查

在老年人更傾向于誰(shuí)提供服務(wù)的調(diào)查中，266名占45.6%的老年人選擇子女，223名占38.3%的老年人選擇配偶，進(jìn)一步調(diào)查原因發(fā)現(xiàn)，老年人主要擔(dān)心護(hù)理人員專業(yè)性不夠，還有的老年人和陌生人在一起會(huì)有壓力；在調(diào)查老年人對(duì)護(hù)理人員能力的期望方面，要求最高的是基本技能操作和動(dòng)手能力，其次是老年健康教育和衛(wèi)生保健能力，人際交往溝通能力占比41.9%；128名占22.0%的老年人對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)不滿意，61名占47.6%的老年人不滿意是因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)過(guò)高，其次為照顧不夠及服務(wù)態(tài)度不好，認(rèn)為養(yǎng)老床位不夠的僅占6%；382名占65.5%的老年人不愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，47%的老年人認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用過(guò)高，其次是子女反對(duì)。在老年人生活照料類需求方面，選擇保潔服務(wù)（81.3%）最多；對(duì)于醫(yī)療類服務(wù)需求，選擇需要血糖監(jiān)測(cè)（58.3%）、生命體征監(jiān)測(cè)（48.4%）較多；在精神慰藉類服務(wù)需求的調(diào)查中，聊天（64.5%）需求最高，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45%的老年人時(shí)常會(huì)感到孤單。

對(duì)接受過(guò)養(yǎng)老服務(wù)且對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)不滿意的10位農(nóng)村老年人進(jìn)行訪談。多數(shù)老年人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象與民政部門居家照護(hù)等基本政策，項(xiàng)目和頻次經(jīng)常性混淆，原因是提供服務(wù)的公司是一家單位；有老人反映服務(wù)項(xiàng)目非所需現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，醫(yī)療服務(wù)需求也具有時(shí)間性，對(duì)掃地、擦桌子、洗洗涮涮、做飯等家政服務(wù)有較高需求。對(duì)上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作不滿意集中體現(xiàn)在出具評(píng)估結(jié)論周期長(zhǎng)，有的甚至一個(gè)月，對(duì)急需照護(hù)服務(wù)老年人帶來(lái)極大不便；且缺乏評(píng)估過(guò)程及評(píng)估結(jié)果等實(shí)時(shí)信息公開，沒(méi)有查詢途徑。

（三）影響農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的Logistic 回歸分析

以老年人是否愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、文化程度、身體狀況、居住情況、收入情況、老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估了解情況、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)了解情況、參加社區(qū)或集體活動(dòng)情況為變量，納入回歸模型分析。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，65-69歲和70-74歲年齡段較60-64歲的老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意愿增加；老年照護(hù)評(píng)估政策（OR=4.783 95% CI: 1.871～7.872）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)政策知曉情況（OR=3.832, 95% CI: 1.541～6.297）以及社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度（OR=2.881, 95% CI:1.510～5.496）對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意愿具備正效應(yīng)。

（四）影響農(nóng)村老年人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)滿意度的Logistic 回歸分析

以農(nóng)村老年人對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)滿意度為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的性別、是否接受過(guò)老年照護(hù)服務(wù)、月收入情況、家庭居住情況、參加社區(qū)或集體活動(dòng)情況、更喜歡哪種養(yǎng)老類型、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)了解情況為變量進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，女性對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)滿意度是男性的1.861倍（OR=1.861, 95% CI:1.219～2.841）；接受過(guò)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)老年人是未接受過(guò)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)老年人的1.764倍（OR=1.764, 95% CI:1.103～2.826）；了解程度較高人群對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)滿意度是了解程度較低人群的2.006倍（OR=2.006, 95%CI: 1.193～3.371）。

三、討論

（一）增強(qiáng)農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)支付能力

研究顯示，作為大城市遠(yuǎn)郊區(qū)的金山區(qū)農(nóng)村老年人購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的能力和意愿都較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人普遍收入較低，除去日常支出和醫(yī)療支出外，能夠支付養(yǎng)老服務(wù)的能力有限。大多數(shù)老年人因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用過(guò)高而不愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。截至2020年末，金山區(qū)戶籍老年人口17.8萬(wàn)，占總?cè)丝?3.9%，80歲以上高齡老年人口比重增加位列全市第三，獨(dú)居老年人1.3萬(wàn)人，較2019年末增長(zhǎng)68.8%[3]。農(nóng)村地區(qū)空巢化和高齡化現(xiàn)象加劇了養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)的難度，提高農(nóng)村老年人購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)能力，促進(jìn)老年人增收成為關(guān)鍵。為此，在政府引導(dǎo)吸引社會(huì)資本參與農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，通過(guò)農(nóng)村土地資源，增加土地流轉(zhuǎn)費(fèi)用，并發(fā)揮家庭代際支持作用，支持老年人繼續(xù)參與適度的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)等方式，可以增加老年人自身經(jīng)濟(jì)收入。

（二）開創(chuàng)適應(yīng)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)模式

在傳統(tǒng)孝道文化支撐下，家庭養(yǎng)老是農(nóng)村老年人主要的養(yǎng)老方式[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人普遍文化水平偏低，未受教育和文化程度小學(xué)的老年人占比較高，這不僅影響了他們的收入，還影響其養(yǎng)老服務(wù)觀念。農(nóng)村老年人也更傾向于選擇家庭由子女和配偶照顧，這與擔(dān)心護(hù)理人員專業(yè)性不夠，與陌生人在一起會(huì)有壓力、溝通不好等因素有關(guān)。配偶子女的照料供養(yǎng)可以讓老年人得到更充分良好的生活和精神照顧[5]，說(shuō)明老年人非常需要人與人之間的日常溝通交流，以及家人的陪伴。然而，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快和經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力外流，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式正在被削弱。2018 年鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出加速構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系[6]。農(nóng)村是老年人一輩子的生活場(chǎng)所，是老年人不愿離去、具有歸屬感和認(rèn)同感的地方。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展離不開基層黨組織的領(lǐng)導(dǎo)[7]。為此，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，以行政村或小隊(duì)為單位建立本土“日間老人服務(wù)中心”，在基層政府領(lǐng)導(dǎo)下，整合黨群服務(wù)站點(diǎn)作用，在尊重農(nóng)村傳統(tǒng)文化與農(nóng)村現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，以家庭和村委會(huì)為依托，充分發(fā)揮政府、社會(huì)、社區(qū)和家庭多方面力量，打造農(nóng)村養(yǎng)老社區(qū)化模式。

（三）健全完善長(zhǎng)期護(hù)理保障制度

以需求評(píng)估為基礎(chǔ)的科學(xué)的照護(hù)等級(jí)評(píng)估機(jī)制，是準(zhǔn)確預(yù)測(cè)照護(hù)費(fèi)用的基礎(chǔ)，是制定長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的關(guān)鍵[8]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策，受調(diào)查老年人普遍不是非常了解相關(guān)政策。分析顯示，受過(guò)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)或知曉長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策的老年人對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)滿意度較高，且更愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策是減輕參保對(duì)象個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)，為失能失智老人提供更好照料，讓養(yǎng)老更有保障。政府部門應(yīng)進(jìn)一步探索建立滿足多元需求的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，一是利用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)時(shí)反饋老年人需求，安裝可穿戴設(shè)備和數(shù)字化綜合電子服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)“家家響”“戶戶聯(lián)”，片面規(guī)定服務(wù)日期、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)難以適應(yīng)老年人現(xiàn)實(shí)需求，避免人力資源浪費(fèi)。二是加大政策宣傳引導(dǎo)力度，持續(xù)加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策、服務(wù)內(nèi)容的宣傳普及工作，拓展宣傳渠道，加強(qiáng)村居聯(lián)動(dòng)，健全宣傳工作網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)精準(zhǔn)宣傳，正確引導(dǎo)民眾預(yù)期。三是強(qiáng)化醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政等部門以及村居聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心、第三方評(píng)估中心等部門業(yè)務(wù)協(xié)同，形成“即時(shí)申請(qǐng)、即時(shí)受理、即時(shí)評(píng)估、規(guī)范公示、即時(shí)告知”的管理流程。四是加大評(píng)估過(guò)程信息系統(tǒng)建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)估流程，縮短評(píng)估報(bào)告時(shí)間，壓縮評(píng)估結(jié)果公示時(shí)間從15天改為7天，強(qiáng)化評(píng)估過(guò)程的全程監(jiān)管。整合數(shù)據(jù)信息資源，通過(guò)市民“隨申辦”“鑫健康”等市區(qū)平臺(tái)增加居民查詢辦理進(jìn)度功能，保障居民知情權(quán)，有力倒逼辦理機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)限辦理評(píng)估、提供服務(wù)，減輕社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心等單位的咨詢解釋、信訪壓力，提高服務(wù)對(duì)象對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度。