文/趙彬蓉

成都市溫江區(qū)有定點醫(yī)藥機構885 家，其中醫(yī)院39 家、藥店586 家、診所260 家。近年來，溫江區(qū)持續(xù)發(fā)力全區(qū)醫(yī)保公共服務體系建設工作，目前已基本建立起“3+1+N”醫(yī)保公共服務體系，即區(qū)本級—鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）3 級經辦服務網(wǎng)絡、1 套網(wǎng)上經辦應用場景、N 項創(chuàng)新便民服務舉措。

新情況、新問題、新對策

2021年11月30日之后，因新老系統(tǒng)轉換存在“陣痛期”、承接城職征管新業(yè)務處于“適應期”等原因疊加，出現(xiàn)了區(qū)本級超負荷、醫(yī)保數(shù)據(jù)異常等新問題。面對新情況，溫江區(qū)醫(yī)保局及時采取新對策，有效化解全區(qū)醫(yī)保公共服務體系的困境。

區(qū)本級業(yè)務出現(xiàn)“井噴”。醫(yī)保窗口業(yè)務急增，特別是小微企業(yè)壓窗現(xiàn)象明顯，每日平均辦件量達800余件（其中小微企業(yè)業(yè)務占比超60%），增幅達384%。對此，溫江區(qū)醫(yī)保局增設受理窗口7個，新增編制7個（實際到位6 人）；增設自助服務區(qū)，引導小微企業(yè)自助辦理業(yè)務；加強部門協(xié)作，對現(xiàn)行89 項醫(yī)保業(yè)務進行全面梳理和風險評估，確定46 項可下沉至鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）辦理業(yè)務，目前已全部下放到位；將異地就醫(yī)備案注銷、個人查詢2 項業(yè)務下移至醫(yī)院辦理，并將個人全額墊付醫(yī)療費用結算、個人賬戶清退等13 項業(yè)務委托醫(yī)院代收資料。

咨詢熱線全面“爆單”。平均每日接聽咨詢電話達400余個，其中政策咨詢占比超70%，群眾普遍反映電話難打通（該類問題占每日投訴比達50%以上）。對此，溫江區(qū)醫(yī)保局增設1 部咨詢熱線，同時對原咨詢電話進行技術改造，實現(xiàn)1個咨詢熱線同時可接聽多人來電；建立每日回訪工作制度，對群眾來電或現(xiàn)場反映的無法及時解決的問題，每天晚上集中進行處理和回復，確保當日問題不過夜；組建單位經辦QQ 工作群（鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦群49 人、企業(yè)群2858 人、機關事業(yè)單位群358 人），梳理每日高頻問題，及時在線指導，提升單位自主解決問題能力；依托“溫江醫(yī)?！蔽⑿殴娞柶脚_，推出“溫小保”醫(yī)保虛擬客服，采取輸入關鍵詞的方式進行實時對話，讓群眾隨時隨地咨詢參保、報銷、異地就醫(yī)等28個高頻問題。

信訪投訴事項增大。因上線初期醫(yī)稅系統(tǒng)信息交互不及時、部分個人賬戶劃撥失敗等問題，導致信訪投訴事項大量增加，增幅達900%。對此，溫江區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合區(qū)稅務局建立訴求主動回應機制，建立問題臺賬，對群眾反映的問題進行集中聯(lián)合處理；建立信訪投訴分析制度，定時對信訪投訴事項進行分析，找準問題癥結，提出解決措施；全面推行醫(yī)?！疤嵝逊铡?，將醫(yī)保工作前移至企業(yè)成立的初始環(huán)節(jié)，獲取企業(yè)注冊成立信息，提醒企業(yè)及時辦理醫(yī)保相關業(yè)務，提醒醫(yī)院、藥店、診所及時獲取定點資格。并針對職工投訴，提醒企業(yè)及時履行參保繳費義務，變剛性執(zhí)法為柔性執(zhí)法。同時強化對參保群眾的全生命周期管理，主動與醫(yī)院、公安合作，在市民辦理出生醫(yī)學證明、新生兒入戶環(huán)節(jié)提醒市民參保，并加強與稅務部門合作，發(fā)送醫(yī)保斷繳風險提醒，將問題預判在前，將矛盾化解在前。

“網(wǎng)上辦”普及率整體不高。網(wǎng)上經辦系統(tǒng)整體開通率不高，僅為22%，特別是數(shù)量龐大的小微企業(yè)開通率僅為7%。對此，溫江區(qū)醫(yī)保局組織專班指定專人逐一指導企業(yè)開通和使用網(wǎng)上經辦系統(tǒng)，目前全區(qū)企業(yè)網(wǎng)上經辦系統(tǒng)開通率已達40%以上；依托“溫江醫(yī)?！蔽⑿殴娞柾瞥銎髽I(yè)“掌上辦”服務，單位和個人通過手機就可以辦理新增醫(yī)藥機構納入醫(yī)保申請、定點醫(yī)療機構基礎信息變更、參保登記、醫(yī)保關系轉移等8 類業(yè)務。

“醫(yī)社稅”分離矛盾凸顯。單位和個人辦理社保整體業(yè)務時，需要在三個部門之間來回跑路、重復排號、多次提交資料，增加群眾辦事環(huán)節(jié)和等候時間。對此，溫江區(qū)醫(yī)保局在區(qū)本級政務服務大廳一樓增設“醫(yī)社稅”聯(lián)合辦理窗口，建立內部流轉工作機制，實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療參保繳費業(yè)務“一號辦理、一次辦結”；在全區(qū)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）全面推行“醫(yī)社稅”1 人辦理，目前全區(qū)105個基層公共服務點位均已實現(xiàn)。

階段性成效顯著

初步構建起“3+1+N”醫(yī)保公共服務體系。經不斷改革完善，區(qū)本級—鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）三級醫(yī)保經辦服務網(wǎng)絡初步搭建，基層醫(yī)保公共服務專業(yè)隊伍基本組建，“區(qū)本級統(tǒng)籌指導、企業(yè)業(yè)務到鎮(zhèn)（街道）、個體業(yè)務到村（社區(qū)）”的社會共識逐步形成，一套網(wǎng)上經辦應用場景（網(wǎng)上經辦系統(tǒng)和“溫小?！贬t(yī)保虛擬客服）日趨成熟，推出的“提醒服務”“醫(yī)社稅”聯(lián)合窗口、醫(yī)院代辦等N 項便民舉措獲得廣大群眾一致好評。

群眾滿意的醫(yī)保公共服務品牌形象逐步恢復。經過為期3個月的努力，全區(qū)醫(yī)保公共服務秩序基本恢復，群眾辦事體驗感不斷增強，區(qū)本級每日辦件量由800余件下降至400余件，基層醫(yī)保公共服務點位作用日益彰顯，區(qū)本級業(yè)務量占比為45.14%、鎮(zhèn)（街道）17%、村（社區(qū)）37.86%，群眾路上花費時間由過去最長50 分鐘縮短至5 分鐘，全區(qū)“15 分鐘醫(yī)保公共服務圈”覆蓋率達100%，截至目前已收到各類表揚20余次。

醫(yī)保營商環(huán)境優(yōu)化工作再上新臺階。目前，溫江區(qū)醫(yī)保局創(chuàng)新推出20 項“提醒服務”事項，其中涉及企業(yè)提醒15 項、市民提醒3 項、部門提醒2 項，累計發(fā)送提醒短信11.2萬余條，撥打提醒電話410余次，通過微信、QQ 群定向提醒820余次，獲得企業(yè)群眾一致好評，助力營商環(huán)境建設。

當前面臨的問題

區(qū)本級“智慧大腦”作用體現(xiàn)不明顯。按照醫(yī)保公共服務體系建設整體構想，區(qū)本級重點是解決基層點位和網(wǎng)上經辦無法解決的疑難問題，同時做好區(qū)上重大項目、重點企業(yè)服務工作，但區(qū)本級目前仍然承接大量常規(guī)業(yè)務，基層點位作用發(fā)揮還不夠充分。當前區(qū)本級日常辦理的業(yè)務中，政策咨詢、參保登記、參保關系轉移、靈活就業(yè)人員保險費繳納等基礎業(yè)務占比達70%以上。

基層點“便民利民”職能發(fā)揮不充分。受醫(yī)保部門缺乏考核激勵手段等因素影響，基層點位辦理醫(yī)保業(yè)務不積極，相互推諉、問題上交行為時有發(fā)生。區(qū)內現(xiàn)有885 家“兩定”醫(yī)藥機構，其資源優(yōu)勢未能充分利用，定點醫(yī)院僅承擔住院醫(yī)療和門特治療、異地就醫(yī)等少量聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務，藥店和診所僅負責少量醫(yī)保政策宣傳工作。

網(wǎng)上辦“超級引擎”挖掘不到位?！熬W(wǎng)上辦”整體覆蓋率仍然偏低，經多方努力目前開通率也僅為40%；雖面向小微企業(yè)推出了“掌上辦”，但該程序無法與國家醫(yī)保信息平臺聯(lián)通，僅具有收單功能不具備辦理功能，變“前臺壓單”為“后臺壓單”，無法有效滿足企業(yè)和個人“掌上辦”需求。

醫(yī)?，F(xiàn)代治理能力有待提升。部門間“數(shù)據(jù)孤島”問題嚴重，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、結果共用。如醫(yī)療救助業(yè)務，全區(qū)涉及醫(yī)療救助職能部門有9個，各項醫(yī)療救助政策管理“碎片化”，部分甚至存在交叉重疊，群眾無法全面了解各項救助政策，需要來回跑路、重復提交資料。受國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)計篩選功能限制，本區(qū)提醒服務目前仍處于半手工或海量無差別階段，無法實現(xiàn)“一戶一策”定制化服務，工作效率低。同時自“機改”以來，醫(yī)保局在藥械集采、支付方式改革、抗擊新冠肺炎等方面取得諸多成績，群眾獲得感顯著提升，但面對新時代新要求，在醫(yī)保公共服務方面思路還不夠開拓，醫(yī)保公共服務水平與群眾對美好生活的向往還存在較大差距。

下一步工作思路

借力兩項改革“后半篇”文章，打造醫(yī)保區(qū)域服務中心。打造“一心兩核”中心輻射體系，持續(xù)加大對區(qū)本級醫(yī)保公共服務投入力度，做優(yōu)做強區(qū)本級“智慧大腦”作用。按照全區(qū)兩項改革“后半篇”文章統(tǒng)籌部署，借力區(qū)域內中心鎮(zhèn)創(chuàng)建契機，打造2個區(qū)域服務中心，區(qū)域服務中心可辦理業(yè)務與區(qū)本級保持一致，發(fā)揮區(qū)域服務中心帶動鎮(zhèn)（街道）、輻射村（社區(qū)）作用，打造功能合理、特色鮮明、供需平衡的溫江特色醫(yī)保服務功能輻射模式。同時，繼續(xù)加強與區(qū)委社治委、區(qū)委政法委等部門聯(lián)動，做好網(wǎng)格員建設。

著力醫(yī)保公共服務標準化建設，提升醫(yī)保經辦服務質效。

加強與各鎮(zhèn)（街）的合作，以示范點位建設為引領，探索建設標準統(tǒng)一、元素突出、特色明顯、親民友好的醫(yī)保公共服務標準場景，在全區(qū)105個基層服務點位進行復制推廣，確保醫(yī)保公共服務看得見、摸得著。定期開展下沉業(yè)務現(xiàn)場和線上督導檢查，重點對單位新增職工、在職轉退休及檔案管理等風險較高業(yè)務進行檢查，確保合法合規(guī)。同時，加強與區(qū)行政審批局、績效考評中心的溝通對接，力爭將醫(yī)保下沉業(yè)務辦理情況納入對鎮(zhèn)（街道）目標考核內容，完善誠信體系考評，對承接醫(yī)保業(yè)務的定點醫(yī)療機構及醫(yī)保服務工作站實行分級、分類管理。

創(chuàng)塑“智慧醫(yī)?！保苿俞t(yī)保治理現(xiàn)代化。加快建設醫(yī)保業(yè)務檔案電子化管理系統(tǒng)，借助高拍儀等設備，實現(xiàn)業(yè)務資料“即辦即存即歸檔”，降低資料遺失風險，實現(xiàn)檔案源頭電子化，也為下一步實現(xiàn)OCR 智能審核夯實基礎。同時探索開發(fā)“醫(yī)保400”智能客服熱線，通過QA 知識庫，快速為用戶提供問題咨詢服務，解決常見問題解答，提升群眾體驗感，降低行政成本。建立醫(yī)療救助轉介服務機制，搭建全區(qū)醫(yī)療救助轉介服務工作平臺，理順各部門醫(yī)療救助職責邊界，明確各部門之間醫(yī)療救助申請轉介程序，整合醫(yī)保、公安、檢察院等9 部門救助資源，確保救助“不重不漏”，實現(xiàn)困難群眾“應救盡救”。打通加快部門間信息流轉速度渠道，打破信息壁壘，聯(lián)合人社、稅務等部門，做精做深“提醒服務”。