王成，盧光東，劉圣，施海彬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科，南京 210029)

顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種病死率、致殘率都極高的疾病，其中約10%～30%的患者死于入院前[1]，即使是幸存下來的患者也有約50%可能會遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]。因此，早期識別影響aSAH患者預(yù)后不良的因素并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。氨基末端B型鈉尿肽(N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是臨床上被廣泛應(yīng)用于評估心力衰竭患者預(yù)后的實驗室指標。研究表明，入院NT-proBNP水平在部分aSAH患者中升高且與患者病情嚴重程度相關(guān)[3-4]，但aSAH發(fā)生后NT-proBNP水平升高的原因及其與患者預(yù)后的關(guān)系尚未有研究報道。有學(xué)者[5-6]提出aSAH發(fā)生后NT-proBNP水平升高可能與急性腦血管病變后繼發(fā)的神經(jīng)源性心臟損傷(neurocardiogenic injury，NCI)有關(guān)，但該假說尚未得到證實。因此，本研究擬通過分析aSAH患者入院血清NT-proBNP水平與肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)及心電圖的關(guān)系來探討NT-proBNP與NCI的相關(guān)性，并進一步探討血清NT-proBNP水平升高對aSAH患者預(yù)后的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2021年4月于我科因aSAH行血管內(nèi)治療患者的臨床資料。納入標準包括：(1)aSAH發(fā)病后48 h內(nèi)入院；(2)經(jīng)計算機斷層血管造影或數(shù)字減影血管造影證實存在與出血部位相對應(yīng)的顱內(nèi)動脈瘤；(3)入院后即刻進行血清NT-proBNP及cTnT的檢測，并行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；(4)年齡大于18歲；(5)數(shù)據(jù)完整且完成出院后6個月隨訪。主要排除標準包括：(1)入院后心內(nèi)科會診明確診斷為急性心肌梗死；(2)存在可能引起基線及血管內(nèi)治療前NT-proBNP水平明顯變化的情況，包括：動脈瘤再次破裂、既往患有心力衰竭、既往腎功能不全需長期行透析治療。

1.2資料收集 通過電子病歷、影像歸檔和通信系統(tǒng)及電話隨訪收集患者的臨床資料，包括：患者年齡及性別，既往是否有高血壓、糖尿病，吸煙史、飲酒史，動脈瘤位置、大小、手術(shù)方式(單純彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞)，入院時Hunt-Hess分級、改良Fisher分級等，以及住院期間是否發(fā)生遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)。相關(guān)評分由具有3年以上臨床神經(jīng)介入工作經(jīng)驗的主治及以上職稱醫(yī)師完成?；颊?個月時神經(jīng)功能情況由專業(yè)護士通過電話隨訪評估并用改良Rankin評分量表(mRS)表示。

DCI診斷標準參照《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》，具體如下：患者出現(xiàn)意識水平降低或新的局灶性神經(jīng)功能缺損(如偏癱、偏盲、偏麻、失語)或意識障礙進行性加重(格拉斯哥昏迷量表評分下降≥2分)持續(xù)1 h[7]。

1.3cTnT、NT-proBNP檢測方法及cTnT升高的診斷標準 患者進入搶救室即時通過肘靜脈抽取2 mL靜脈血于真空采血管中，離心獲取血清保存待檢。cTnT水平通過電化學(xué)免疫發(fā)光分析儀及配套試劑(Roche公司)測定,檢測范圍為3～10 000 ng/L，低于最低檢測限則記錄為3 ng/L。cTnT升高定義為≥14 ng/L[8]。血清 NT-proBNP的檢測采用FS-301全自動免疫熒光定量檢測儀及配套試劑(熒光免疫層析法，廣州萬孚生物公司)進行。

1.4心電圖異常表現(xiàn)定義 心電圖異常定義為心電圖波形呈現(xiàn)病理性Q波、QT間期延長、ST段改變或T波倒置[9]。

2 結(jié)果

2.1納入患者基本情況 本研究共納入符合標準的aSAH患者308例，其中男性108例，女性200例，年齡30～88歲，中位年齡為62歲。其中預(yù)后不良(mRS>2分)的患者55例(17.9%)，預(yù)后良好(mRS≤2分)的患者253例。預(yù)后不良患者中男性29例，女性26例，年齡為62(52，73)歲；其NT-proBNP中位水平為558.30(289.00，1 161.00)pg/mL。預(yù)后不良患者中Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ級患者共17例，改良Fisher Ⅲ～Ⅳ級44例。納入患者基線資料見表1。

表1 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者的基線資料

2.2NT-proBNP水平與cTnT水平的關(guān)系 患者入院NT-proBNP水平與cTnT水平呈正相關(guān)(r=0.454，P<0.001)。cTnT≥14 ng/L的患者共108例(35.1%)，cTnT水平升高患者的NT-proBNP水平[633.5(306.1，1 384.4)ng/L]高于cTnT水平正?；颊遊459.0(247.8，459.0)ng/L]，z=-7.605，P<0.001。

2.3NT-proBNP水平與異常心電圖表現(xiàn)的關(guān)系 心電圖異常的患者共118例(38.3%)，其中出現(xiàn)ST段雙向改變者67例，Q-T間期延長者63例，T波倒置52例，病理性Q波3例，心電圖異常組血清NT-proBNP水平[395.3 (173.9,838.7)ng/L]高于心電圖正常組[247.8(132.6,420.5)ng/L]，z=-3.784，P<0.001。

2.4aSAH患者不良預(yù)后的ROC曲線分析 入院NT-proBNP水平預(yù)測aSAH患者不良結(jié)局的ROC曲線下面積為0.665，其最佳截斷值為318.1 pg/mL時，敏感性為74.5%，特異性為55.7%。mRS≤2分組中，NT-proBNP≥318.1 pg/mL的患者有112例(44.3%)，mRS>2分組中，NT-proBNP≥318.1 pg/mL的患者有41例(74.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.566，P<0.001)。

2.5影響aSAH預(yù)后的多因素Logistic分析 將單因素分析中P<0.10的變量(男性、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、DCI、cTnT及NT-proBNP≥318.1 pg/mL)納入多因素Logistic回歸分析顯示，入院NT-proBNP≥318.1 pg/mL水平、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級、男性及DCI是aSAH患者預(yù)后不良的獨立危險因素，OR(95%CI)分別為2.794(1.291～6.049)、6.073(2.956～12.477)、2.559(1.232～5.312)、5.118(2.222～11.787)，P均<0.05。

3 討論

NCI是急性腦血管事件后常見的并發(fā)癥，在國內(nèi)又被稱為腦心綜合征[10]。NCI的發(fā)生是由于急性腦血管疾病累及自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的心血管功能障礙，臨床上表現(xiàn)為心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高及心室收縮功能障礙[11]。王紅芹等[12]報道，NCI的發(fā)生是aSAH患者病情惡化的危險信號，病死率高達51.3%。因此，對于aSAH患者，早期發(fā)現(xiàn)NCI并及時干預(yù)極為重要。

NT-proBNP是心室壁壓力改變時分泌的一種神經(jīng)激素，與B型鈉尿鈦(BNP)一樣常作為反映心臟功能和評估心力衰竭程度的重要心臟學(xué)指標[13-14]，但與BNP相比，NT-proBNP半衰期更長，理化性質(zhì)更為穩(wěn)定[15]，因而更加適合常規(guī)臨床檢測。本研究發(fā)現(xiàn)，約有49.7%的aSAH患者入院NT-proBNP水平明顯升高，且存在cTnT水平升高及心電圖異常aSAH患者的血清NT-proBNP水平明顯高于正常組，aSAH患者入院血清NT-proBNP水平與cTnT水平呈正相關(guān)。鑒于cTnT水平升高及心電圖異常是aSAH后NCI的重要表現(xiàn)，這些結(jié)果說明aSAH發(fā)生后NT-proBNP的水平升高與NCI的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，aSAH患者預(yù)后不良組的血清NT-proBNP水平顯著高于預(yù)后良好組，入院NT-proBNP水平升高是aSAH患者預(yù)后不良的獨立危險因素。Lu等[3]發(fā)現(xiàn)在入院時NT-proBNP水平較高的aSAH患者中，DCI的發(fā)生率明顯增加；Zhang等[16]在一項涉及36項研究3 917例患者的Meta分析中發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平升高與aSAH患者DCI的發(fā)生率增加顯著相關(guān)。這些證據(jù)表明NT-proBNP水平升高與aSAH患者預(yù)后的關(guān)系一部分可以用DCI的發(fā)生增加來解釋。此外，由于aSAH發(fā)生后NT-proBNP的水平升高與NCI密切相關(guān)[9,17]，NCI對aSAH患者預(yù)后的影響可能是NT-proBNP水平升高與不良預(yù)后相關(guān)的另一重要原因。

本研究存在幾點不足。首先，本研究只進行了入院NT-proBNP水平的測定，未進行動態(tài)監(jiān)測來觀察該指標變化與患者預(yù)后的關(guān)系。其次，本研究中缺乏aSAH患者二維超聲心動圖數(shù)據(jù)，無法對入院NT-proBNP水平及NCI的關(guān)系做更深層次的探究。我們將在后續(xù)的研究中改善這些不足，以進一步深化研究內(nèi)容。