張力行，莫祥蘭，李興莉

患者女性，12歲，發(fā)現(xiàn)左耳下腫物1個(gè)月余。無(wú)發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。查體：左耳下方觸及一大小3 cm×1.5 cm×1.5 cm腫物，表面光滑，邊界清，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，可活動(dòng)。其余部位淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞；肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍；血乳酸脫氫酶正常；超聲檢查：左耳下腫物為腫大淋巴結(jié)，右側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上窩、雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝均未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。頸部MRI示：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)，最大者大小2.9 cm×1.5 cm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻，考慮淋巴瘤可能。胸片檢查：心、肺、縱隔均未見(jiàn)異常。腦部、胸部、全腹部及盆腔CT檢查未見(jiàn)異常。ECT-全身骨顯像未見(jiàn)異常。骨髓穿刺活檢無(wú)異常?？寡字委熜Ч芳?，遂行左耳下腫物切除術(shù)。

病理檢查眼觀：灰白色組織一塊，大小3 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)軟。鏡檢：淋巴結(jié)被膜增厚，結(jié)構(gòu)保存，實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴濾泡及副皮質(zhì)區(qū)均增生，生發(fā)中心萎縮，套區(qū)增厚，小～中等大淋巴細(xì)胞增生，細(xì)胞無(wú)異型，圍繞套區(qū)及副皮質(zhì)區(qū)彌漫分布，核分裂象少，未見(jiàn)病理性核分裂象，濾泡間區(qū)未見(jiàn)玻璃樣變小血管增生，未見(jiàn)片狀分布漿細(xì)胞(圖1、2)。免疫表型：套區(qū)增生B淋巴母細(xì)胞CD19(圖3)、CD20、PAX-5(圖4)、BCL-2(+)，TdT(+，陽(yáng)性強(qiáng)弱不等)(圖5)，CD99(少量+)，Ki-67增殖指數(shù)約10%，CD3(圖6)、CD5、CD43、CD10和Cyclin D1均(-)，CD21染色提示濾泡樹突網(wǎng)存在。原位雜交EBER呈(-)。BIOMED-2方法檢測(cè)結(jié)果：IgH、IgK、TCRG基因克隆性重排均陰性。

病理診斷：惰性B淋巴母細(xì)胞增生(indolent B-lymphoblastic proliferation, iB-LBP)。

討論惰性淋巴母細(xì)胞增生是一種TdT陽(yáng)性的多克隆性淋巴母細(xì)胞增生性病變，臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或局部腫塊，呈惰性經(jīng)過(guò)，無(wú)需特殊處理，預(yù)后好。該病罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)告，且?guī)缀鯙槎栊訲淋巴母細(xì)胞增生(indolent T-lymphoblastic proliferation, iT-LBP)。1999年Velankar等[1]報(bào)道了1例年輕男性發(fā)生于上呼吸消化道的淋巴組織增生性疾病，增生淋巴細(xì)胞表達(dá)胸腺未成熟T淋巴細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物TdT、CD1、CD3、CD43、CD45RO，共表達(dá)CD4和CD8；無(wú)TCR基因克隆性重排；提示增生細(xì)胞為T淋巴母細(xì)胞；鑒于患者病史長(zhǎng)達(dá)16年，未經(jīng)任何細(xì)胞毒治療，病情無(wú)進(jìn)展，遂命名為“iT-LBP”。隨后研究發(fā)現(xiàn)，該病可與其他疾病/腫瘤并存[2-3]。由于該病的免疫表型與T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤相似，病理易誤診，且正常淋巴結(jié)內(nèi)也可見(jiàn)少量散布TdT+淋巴細(xì)胞，故建立客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病正確診斷十分重要。2013年Ohgami等[4]總結(jié)了9例iT-LBP的臨床病理及分子/細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)，提出iT-LBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括7條主要標(biāo)準(zhǔn)和2條輔助標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)TdT+/CD3+T淋巴細(xì)胞呈片狀或致密簇狀分布，主要位于濾泡間區(qū)；(2)淋巴濾泡結(jié)構(gòu)保存；(3)小～中等大T細(xì)胞無(wú)明顯異型；(4)無(wú)異?？乖磉_(dá)；(5)非克隆性TdT+T細(xì)胞；(6)無(wú)胸腺上皮；(7)臨床呈惰性經(jīng)過(guò)，未經(jīng)治療隨訪6個(gè)月以上病程無(wú)明顯進(jìn)展。輔助標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)可與Castleman病和(或)濾泡樹突細(xì)胞腫瘤/肉瘤相關(guān)；可與血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)并存或有AITL病史。該標(biāo)準(zhǔn)提出后得到同行的認(rèn)可。在第五版WHO造血與淋巴系統(tǒng)腫瘤分類中，正式將iT-LBP納入其中，并認(rèn)為iT-LBP是以T細(xì)胞增生為主的瘤樣病變。

①②③④⑤⑥

相較于iT-LBP，iB-LBP十分罕見(jiàn)。2013年Wang等[5]報(bào)道1例51歲女性患者，在切除的子宮平滑肌瘤組織內(nèi)見(jiàn)大量小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分為表達(dá)CD20、CD79a和PAX-5的B細(xì)胞，部分為表達(dá)CD2、CD3、CD5和CD43的T細(xì)胞，兩者數(shù)量均等；小B細(xì)胞同時(shí)表達(dá)TdT，不表達(dá)CD1a、CD10、CD23、Cyclin D1、MPO和CD56，無(wú)IgH和TCR基因克隆性重排，診斷為子宮平滑肌瘤伴iB-LBP；術(shù)后隨訪30個(gè)月，患者體健，無(wú)淋巴瘤依據(jù)。此后文獻(xiàn)鮮有相關(guān)報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)良性淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)少量TdT+B細(xì)胞，單個(gè)散在或疏松小簇狀分布于竇周或血管周[6]。由于該病十分罕見(jiàn)，對(duì)其診斷建議借鑒Ohgami等提出的iT-LBP主要診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，iB-LBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)TdT+/CD20+B淋巴細(xì)胞呈片狀或致密簇狀分布；(2)淋巴濾泡結(jié)構(gòu)保存；(3)小～中等大B細(xì)胞無(wú)明顯異型；(4)無(wú)異?？乖磉_(dá)；(5)非克隆性TdT+B細(xì)胞；(6)臨床呈惰性經(jīng)過(guò)，未經(jīng)治療隨訪6個(gè)月以上病程無(wú)明顯進(jìn)展。本例淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保存，增生的B淋巴母細(xì)胞圍繞套區(qū)及濾泡間區(qū)彌漫分布，濾泡生發(fā)中心不受累，增殖指數(shù)低，無(wú)Ig基因克隆性重排。手術(shù)切除后未行任何治療，隨訪24個(gè)月，患者體健，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，血常規(guī)及骨髓檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，無(wú)淋巴瘤依據(jù)，支持iB-LBP的診斷。

診斷iB-LBP時(shí)需與以下疾病相鑒別：(1)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(B-cell lymphoblastic lymphoma, B-LBL)[7]。兩者都有不成熟的淋巴母細(xì)胞增生，可分布于套區(qū)，免疫表型相似。iB-LBP淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保存，細(xì)胞形態(tài)溫和，無(wú)細(xì)胞核異型和病理性核分裂象，無(wú)侵襲性生長(zhǎng)，無(wú)Ig基因克隆性重排；臨床呈惰性經(jīng)過(guò)。而B-LBL淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞異型明顯，核分裂象多，并見(jiàn)病理性核分裂象，有IgH基因克隆重排，臨床呈高度侵襲性。(2)套細(xì)胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)[8]。MCL也可表現(xiàn)為小～中等大細(xì)胞圍套區(qū)及濾泡間質(zhì)生長(zhǎng)，與iB-LBP相似。但MCL通常會(huì)有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，核分裂象多，免疫表型除表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志外，還表達(dá)CD5和Cyclin D1，不表達(dá)TdT，IgH基因克隆性重排；臨床呈侵襲性經(jīng)過(guò)。

iB-LBP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前文獻(xiàn)中僅對(duì)iT-LBP發(fā)病機(jī)制有相關(guān)假說(shuō)[1,4]，認(rèn)為iT-LBP可能是胸腺起源，與第9號(hào)染色體短臂發(fā)生可疑倒置有關(guān)。也有學(xué)者根據(jù)臨床癥狀和病理特征認(rèn)為iB-LBP和iT-LBP可以綜合稱為惰性TdT+淋巴母細(xì)胞增生[9]。

總之，iB-LBP十分罕見(jiàn)，是以B淋巴細(xì)胞增生為主的瘤樣病變，臨床和病理易誤診為淋巴瘤，其病因、致病機(jī)制及生物學(xué)行為尚需積累多中心大樣本研究證實(shí)。