趙麗娜，袁靜萍，何惠華，黃亞冰

NUT癌，又稱作NUT中線癌[1]，是一種高度侵襲性惡性腫瘤，好發(fā)生于年輕人的中線部位，通常在診斷后數(shù)月內(nèi)死亡。1991年Kubonishi等[2]首次報道了1例22歲女性的胸腺腫瘤，由巢狀排列、形態(tài)一致的基底樣細(xì)胞組成，伴小灶角化，存在(15；19)(q15；p13)易位，WHO(2004)胸腺腫瘤分類中稱其為伴有t(15；19)染色體易位癌，WHO(2015)肺和胸腺腫瘤分類中引入NUT癌的名稱[3-4]。NUT癌較罕見，本文現(xiàn)報道2例NUT癌，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其臨床病理學(xué)特征和免疫表型，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2019～2021年診治的2例NUT癌的臨床病理資料，其中1例初診為低分化鱗狀細(xì)胞癌，經(jīng)復(fù)核切片及免疫組化結(jié)果最終證實為NUT癌。例1女性，23歲，胸痛，咳嗽1個月余，加重伴氣促2周，CT示：右側(cè)大量胸腔積液，左肺上葉微結(jié)節(jié)，考慮為炎性結(jié)節(jié)。頸部淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)頸部Ⅳ區(qū)及右側(cè)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)異型。EBUS鏡下示：右側(cè)各葉段支氣管開口不同程度變窄，右主支氣管后壁黏膜隆起。PET-CT示：右肺癌伴淋巴結(jié)、胸膜、肝包膜及骨轉(zhuǎn)移。CEA 16.72 ng/mL(正常值0～5 ng/mL)，NSE 26.70 ng/mL(正常值0～16.3 ng/mL)。例2男性，25歲，因聲嘶1個月，進(jìn)行性加重，飲水嗆咳入院，活動后呼吸困難，吞咽困難，抗感染治療欠佳。喉鏡示：聲門上區(qū)腫塊。淋巴結(jié)彩超示：頸部淋巴結(jié)腫大，伴部分結(jié)構(gòu)異常。CT示：左側(cè)聲門上區(qū)腫塊影，大小3.3 cm×3.7 cm×6 cm，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化，氣道變窄，鄰近甲狀軟骨局部形態(tài)欠規(guī)則。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本/穿刺標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。胸腔積液標(biāo)本經(jīng)離心、沉渣，包埋成細(xì)胞蠟塊，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用抗體包括NUT、p63、p40、Ki-67、S-100、SMA、TDT、CD5、CD117、CD56、CgA、Syn、CD99、Fli-1，均購自DAKO公司，均為即用型抗體，操作步驟和抗原修復(fù)按試劑說明進(jìn)行。以PBS代替一抗作為陰性對照，已知陽性切片作為陽性對照。FISH檢測采用NUTM1雙色分離探針，探針購自武漢康錄生物公司，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：例1送檢標(biāo)本為紅色胸水和EBUS淋巴結(jié)穿刺組織，例2為手術(shù)切除腫塊標(biāo)本，灰白色腫物1枚，大小5 cm×4.7 cm×3.2 cm，切面灰白色質(zhì)軟，膠凍樣，上帶黏膜組織一塊，附黏液。鏡檢：低倍鏡下腫瘤邊界欠清，無明顯包膜，浸潤周圍組織，由小～中等大小的未分化細(xì)胞組成，彌漫呈片狀排列，伴片狀壞死。2例患者還存在各自的鏡下特征：例1發(fā)生于縱隔，腫瘤細(xì)胞形態(tài)類似小藍(lán)圓細(xì)胞腫瘤，壞死明顯，腫瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞質(zhì)稀少，并可見核鑄型，中心可見纖維血管軸心，呈假乳頭狀排列(圖1)。例2發(fā)生于喉，在間質(zhì)廣泛黏液樣變性的背景下漂浮著中等大小、單一形態(tài)的腫瘤細(xì)胞，類似肌上皮癌形態(tài)，胞質(zhì)透明，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞黏附性差，圍繞血管呈假乳頭狀排列(圖2)，并可見灶狀的由未分化形態(tài)到突然角化的直接過渡(圖3)。高倍鏡下均表現(xiàn)為形態(tài)一致的腫瘤細(xì)胞，核仁小或不明顯，病理性核分裂易見，間質(zhì)內(nèi)較多中性粒細(xì)胞成簇浸潤(圖4)。例1胸水石蠟包埋樣本中見大量腫瘤細(xì)胞，單個排列，失黏附，細(xì)胞體積中等大小，胞質(zhì)嗜酸性，核異型性明顯(圖5)。

2.2 免疫表型本組2例腫瘤細(xì)胞NUT(圖6)、p63(圖7)彌漫一致核陽性，角化區(qū)域p40陽性，CD99、Fli-1彌漫陽性，CD45、S-100、SMA、SALL4、TDT、CD5、CD117、CD56、CgA、Syn均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為50%～70%。

2.3 FISH檢測2例均存在NUTM1基因斷裂(圖8)。

2.4 病理診斷2例均診斷為NUT癌。

3 討論

NUT癌患者性別分布比例相當(dāng)，最初認(rèn)為主要影響青年患者，平均年齡16～30歲[5-7]，后來被證實其可發(fā)生于任何年齡[4]。近年來中文文獻(xiàn)陸續(xù)有報道，最常見的發(fā)病部位是縱隔、上呼吸消化道，涎腺、胰腺、膀胱、腹膜后偶有報道[8-9]。因發(fā)病部位不同而臨床表現(xiàn)各異。發(fā)生在胸部的病例表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、咯血、淋巴結(jié)腫大，伴骨轉(zhuǎn)移的病例會有骨痛[10]。偶爾首發(fā)癥狀為胸膜腔或心包腔積液[11]。本組2例因發(fā)病部位不同，首發(fā)癥狀也不同：例1發(fā)生于縱隔，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為大量胸腔積液；例2發(fā)生于喉部，表現(xiàn)為聲嘶，類似喉部其他惡性腫瘤的表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報道一致。

NUT癌影像學(xué)特征缺乏特異性。胸部NUT癌CT常提示肺原發(fā)大腫塊(>5 cm)，肺門及縱隔淋巴結(jié)融合，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腎上腺及骨組織[7]。發(fā)生于喉部的病例，CT頸部平掃示聲門區(qū)腫塊，可侵犯周圍組織，頸部淋巴結(jié)腫大結(jié)構(gòu)異常等。本組例1發(fā)現(xiàn)時已多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。例2 CT示左聲門上區(qū)腫塊影，氣道變窄，鄰近甲狀軟骨局部形態(tài)欠規(guī)則。

鏡下NUT癌主要由小至中等大小、形態(tài)單一的細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)稀少，偶可見胞質(zhì)透明、類似少突膠質(zhì)細(xì)胞的煎蛋樣形態(tài)[12]。在原始未分化的細(xì)胞巢中出現(xiàn)灶狀突然的角化[7]。腫瘤細(xì)胞可以失黏附或形成細(xì)胞簇、細(xì)胞巢或片狀，周圍伴腫瘤性壞死、細(xì)胞碎片及炎細(xì)胞浸潤，尤其是中性粒細(xì)胞，有時中性粒細(xì)胞浸潤非常明顯[13]。在腫瘤黏液間質(zhì)豐富時，甚至可見假腺體樣結(jié)構(gòu)[14]。有時表現(xiàn)為小細(xì)胞癌樣的細(xì)胞核碎屑或細(xì)胞核鑄型[7]。

免疫表型：NUT蛋白細(xì)胞核陽性是診斷NUT癌較為有用的指標(biāo)，敏感性為87%，特異性為100%[15]，其他肺原發(fā)癌或瘤樣病變均不表達(dá)NUT蛋白。NUT蛋白在以原始細(xì)胞為主的腫瘤中常過表達(dá)，而鱗狀分化區(qū)域表達(dá)減弱[16]?？刹煌潭缺磉_(dá)細(xì)胞角蛋白，尤其是CK5/6可表達(dá)在鱗狀分化區(qū)域[17]。大多數(shù)病例可表達(dá)p63和p40。除上述標(biāo)志物，NUT癌還可表達(dá)CD99、Fli-1、Syn[18]、EGFR[16,19]和HER-2[16]，本組2例CD99、Fli-1均彌漫陽性。TTF-1通常陰性，偶爾可灶狀陽性，Ki-67增殖指數(shù)為80%～100%[7]。NUT癌中p16可彌漫強(qiáng)陽性，無HPV感染[20]和EBV感染[21]。

①②③④⑤⑥⑦⑧

與經(jīng)典的鱗狀細(xì)胞癌不同，NUT癌無復(fù)雜的分子改變，僅發(fā)現(xiàn)t(15；19)易位。在發(fā)現(xiàn)NUT癌以前，NUT基因僅在睪丸組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)。BRD4是NUT最常見的融合伙伴基因[8]，近70%的NUT癌內(nèi)存在BRD4-NUT融合。免疫組化標(biāo)記NUT蛋白陽性見于大部分NUT癌中，聯(lián)合FISH檢測可達(dá)到100%的敏感性和特異性。對于NUT蛋白陰性病例，如果仍高度懷疑NUT癌，需進(jìn)行FISH檢測[15]。

鑒別診斷：因NUT癌罕見，無特異性組織學(xué)特征，同時發(fā)病部位不固定，所以NUT癌的鑒別診斷非常廣泛，可能需要一組免疫組化并結(jié)合分子檢測才能鑒別[16]。(1)發(fā)生于肺的具有鱗狀細(xì)胞表型的癌及胸腺癌：肺鱗狀細(xì)胞癌常見于老年男性患者，與吸煙史密切相關(guān)，而對于一個非吸煙或年齡較小的患者，需考慮NUT癌。而所有的胸腺癌都應(yīng)考慮NUT癌的可能性，免疫組化NUT陽性可資鑒別，本組例1胸腔積液細(xì)胞蠟塊組織鱗狀分化標(biāo)志物p63陽性，但患者年齡僅23歲，同時排除非角化性胸腺癌轉(zhuǎn)移后，需考慮到NUT癌的可能，F(xiàn)ISH檢測NUTM1陽性才可明確診斷。(2)小細(xì)胞癌：NUT癌腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)細(xì)胞核鑄型，合體樣生長，核碎裂等，偶可表達(dá)Syn，可能會誤診為小細(xì)胞癌，但小細(xì)胞癌常見于老年患者，伴血清NSE升高，免疫組化標(biāo)記CD56、TTF-1、CgA陽性，NUT、p63、p40等陰性，可資鑒別[7,13]。(3)尤因肉瘤：NUT癌彌漫表達(dá)CD99，腫瘤由形態(tài)一致的未分化圓細(xì)胞組成，可能會誤診為骨外尤因肉瘤[18]，而肺和縱隔是極其罕見發(fā)生尤因肉瘤的部位，需進(jìn)一步行分子檢測明確診斷，F(xiàn)ISH檢測存在EWSR1斷裂，而NUTM1未發(fā)生斷裂可資鑒別。(4)生殖細(xì)胞腫瘤：少見情況下，縱隔部位的NUT癌可導(dǎo)致血清AFP升高，易與生殖細(xì)胞腫瘤混淆[18]，免疫組化NUT陽性，生殖細(xì)胞標(biāo)志物如SALL4、Glypican3等陰性可資鑒別。(5)肌上皮癌：發(fā)生于頭頸部，尤其是發(fā)生于涎腺部位，間質(zhì)富于黏液的病變需與肌上皮癌鑒別。本組例2在快速冷凍切片中顯示腫瘤細(xì)胞漂浮在大量黏液背景中，周圍可見涎腺組織浸潤，細(xì)胞看似溫和，導(dǎo)致誤診為肌上皮癌。免疫組化標(biāo)記肌上皮標(biāo)志物S-100、SMA、Calponin均陰性，NUT陽性可資鑒別。

BET抑制劑可抑制NUT轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)的MYC上調(diào)的效應(yīng)[22]，文獻(xiàn)報道有一定的治療效用[23]。NUT癌預(yù)后極差，幾乎所有病例在診斷數(shù)月后死亡。本組例1為發(fā)生于縱隔的NUT癌，進(jìn)展極快，患者化療后半年死于全身多器官功能衰竭。而頭頸部的NUT癌生存期相對長些，Chau等[24]報道48例頭頸部NUT癌，中位生存期為9.7個月，約30%的病例生存期長達(dá)2年。

綜上，NUT癌罕見，預(yù)后極差，具有特征性的NUT基因異常，好發(fā)于年輕人，多見于上呼吸道和消化道，組織學(xué)多呈未分化細(xì)胞形態(tài)特征，需與一些圓細(xì)胞未分化腫瘤相鑒別，病理醫(yī)師應(yīng)提高對該病變的認(rèn)識并及時明確診斷，為后續(xù)治療爭取更多時間。