王思聰 陳芳 林函 郁麗娜 朱智瑞 陸雅萍 張引法 王文偉 胡明品

由于兒科人群年齡跨度大，具有獨(dú)特的解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)，因此兒科麻醉的臨床工作具有一定挑戰(zhàn)性。近年來我國兒科醫(yī)學(xué)整體水平明顯提高，外科技術(shù)的躍進(jìn)更是助推了各級(jí)醫(yī)院兒科麻醉工作的開展。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位所開展的兒科麻醉工作存在較大的差異，且目前缺乏專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的數(shù)據(jù)。為了解不同級(jí)別醫(yī)院兒科麻醉的工作現(xiàn)狀和存在的問題，筆者對(duì)浙江省兒科麻醉的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為我省各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)兒科麻醉學(xué)科建設(shè)與管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2021年1至12月向浙江省237家醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院92家、二級(jí)綜合醫(yī)院98家、一級(jí)綜合醫(yī)院6家、婦幼/兒童醫(yī)院28家和民營醫(yī)院13家）發(fā)送調(diào)查問卷，由各級(jí)醫(yī)院麻醉科主任或其委托的麻醉醫(yī)師參與本次調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：工齡≥5年，在職人員；知情同意，自愿參與。排除未完成調(diào)查問卷者。

1.2 方法 通過問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組各委員發(fā)起電子問卷調(diào)查，行匿名作答后由終端統(tǒng)一回收問卷。每個(gè)用戶賬號(hào)只能完成問卷調(diào)查1次。調(diào)查內(nèi)容參考近期國內(nèi)外同類主題文獻(xiàn)的問題設(shè)計(jì)，并結(jié)合了筆者醫(yī)院兒科麻醉工作的現(xiàn)狀，主要包括答題者所在的醫(yī)院等級(jí)、兒科麻醉業(yè)務(wù)開展、兒科麻醉醫(yī)師資質(zhì)及圍術(shù)期麻醉實(shí)施等方面。為了降低一些開放式問題的答題偏差，采用“是”或“否”的提問方式。答題者也可根據(jù)各自醫(yī)療中心的實(shí)際情況，從2～8個(gè)選項(xiàng)中選出最合理的選項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。當(dāng)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，兩兩比較采用χ2分割檢驗(yàn)，P值需采用Bofferoni法進(jìn)行校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 共發(fā)放237份調(diào)查問卷，回收有效問卷218份，有效問卷回收率為92.0%。其中，三級(jí)綜合醫(yī)院92份，二級(jí)綜合醫(yī)院98份，婦幼/兒童醫(yī)院28份。13家民營醫(yī)院未完成調(diào)查問卷，6家一級(jí)醫(yī)院有效分析數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將218家醫(yī)院分為三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院及婦幼/兒童醫(yī)院3組。

2.2 兒科麻醉工作的開展情況 218家醫(yī)院中，0～13歲手術(shù)室內(nèi)兒科麻醉量少于100例的有105家（48.2%），超過500例僅49家（22.5%）；手術(shù)室外兒科麻醉量低于50例有187家（85.8%）。兒科日間手術(shù)麻醉開展率為26.1%。最常見的兒科手術(shù)類別分別是普通外科與耳鼻咽喉科。具體開展情況見表1。

表1 兒科麻醉工作的開展情況

2.3 主治及以上職稱兒科麻醉醫(yī)師占比情況 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院的主治及以上職稱兒科麻醉醫(yī)師占比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。98家二級(jí)綜合醫(yī)院中主治及以上職稱兒科麻醉醫(yī)師人員占比＜1%有60家；92家三級(jí)綜合醫(yī)院中有37家主治及以上職稱兒科麻醉醫(yī)師人員占比位于1%～15%，且在數(shù)量上明顯大于婦幼/兒童醫(yī)院及二級(jí)綜合醫(yī)院（P＜0.05）；28家婦幼/兒童醫(yī)院中有19家主治及以上職稱兒科麻醉醫(yī)師人員占比＞26%，并在數(shù)量上明顯多于二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院（P＜0.05）。見表2。

表2 主治及以上職稱兒科麻醉醫(yī)師占比情況

2.4 兒科麻醉圍術(shù)期用藥及鎮(zhèn)痛管理情況 在接受問卷調(diào)查的醫(yī)院中，有122家醫(yī)院（56.0%）沒有對(duì)患兒常規(guī)給予麻醉術(shù)前用藥。而在89家開展術(shù)前用藥的醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)的靜脈注射與肌肉注射途徑較無創(chuàng)的經(jīng)鼻與口服更為常用。在麻醉誘導(dǎo)方式的選擇上，47.7%和36.2%醫(yī)院分別選擇靜脈誘導(dǎo)和靜脈-吸入復(fù)合誘導(dǎo)。在麻醉維持過程中，72.0%醫(yī)院使用靜脈-吸入復(fù)合麻醉。對(duì)于抗嘔吐藥物的臨床使用方面，32.1%醫(yī)院在兒科麻醉圍術(shù)期常規(guī)使用抗嘔吐藥物，另有27.5%醫(yī)院只對(duì)于術(shù)后惡心、嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)患兒才使用。在全麻同時(shí)需要復(fù)合區(qū)域麻醉時(shí)，骶管麻醉占61.9%，其次為外周神經(jīng)阻滯（58.3%）。在術(shù)后疼痛管理方式上，33.5%和47.3%醫(yī)院分別采用外周神經(jīng)阻滯和手術(shù)傷口局部浸潤方式，而靜脈鎮(zhèn)痛率達(dá)54.1%。對(duì)于兒科短小手術(shù)，68.0%醫(yī)院沒有采取氯胺酮或艾司氯胺酮單一用藥完成手術(shù)麻醉。見表3。

表3 兒科麻醉圍術(shù)期用藥及鎮(zhèn)痛管理情況

2.5 兒科麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)及呼吸管理 所有受調(diào)查的醫(yī)院（100.0%）在實(shí)施兒科麻醉時(shí)，都進(jìn)行脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）監(jiān)測(cè)，并且絕大多數(shù)醫(yī)院（95.4%）常規(guī)進(jìn)行呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end tidal carbon dioxide,PETCO2）監(jiān)測(cè)。對(duì)于2歲以內(nèi)需要?dú)夤懿骞艿幕純海?1.3%醫(yī)院傾向使用氣囊導(dǎo)管，而34.9%醫(yī)院選擇沒有氣囊的導(dǎo)管。在行氣管插管前，65.6%醫(yī)院配伍使用肌松藥。關(guān)于肌松拮抗藥新斯的明的使用，49.5%醫(yī)院在使用非去極化肌松藥后，雖然有新斯的明但在拔管前也不常規(guī)使用。見表4。

表4 兒科麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)及呼吸管理

2.6 兒科麻醉門診及手術(shù)室內(nèi)外舒適化醫(yī)療開展情況 218家醫(yī)院中，僅34家醫(yī)院（15.6%）開設(shè)有兒科麻醉評(píng)估門診。在手術(shù)室外，兒科消化內(nèi)鏡麻醉、支氣管內(nèi)鏡麻醉及影像學(xué)檢查鎮(zhèn)靜的開展率分別是17.4%、8.3%、6.4%。見表5。

表5 兒科麻醉門診及手術(shù)室外舒適化醫(yī)療開展情況

3 討論

3.1 兒科麻醉醫(yī)療中存在的問題 本調(diào)查結(jié)果顯示，浙江省絕大部分醫(yī)院具備開展兒科麻醉的工作基礎(chǔ)。但僅有105家醫(yī)院（48.2%）手術(shù)室內(nèi)兒科麻醉工作量低于100例/年，187家醫(yī)院（85.8%）開展的手術(shù)室外兒科麻醉工作量低于50例/年，這說明浙江省手術(shù)室內(nèi)外兒科麻醉工作需要加強(qiáng)，尤其是綜合性醫(yī)院。另外，兒科日間手術(shù)麻醉開展率僅為26.1%，明顯低于近3年國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心調(diào)查水平（58.3%）[1]。由于日間手術(shù)患兒住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快，加之患兒病理生理的特殊性，對(duì)兒科麻醉圍術(shù)期的管理及安全保障制度提出了更高的要求。因此，作為開展主體的三甲醫(yī)院應(yīng)積極加快制定兒科日間手術(shù)麻醉的規(guī)范，并向基層醫(yī)院推廣。

隨著舒適化醫(yī)療概念的提出，開展或進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)鏡檢查麻醉、影像學(xué)檢查鎮(zhèn)靜等手術(shù)室外麻醉是各級(jí)醫(yī)院麻醉科發(fā)展的重要方向，但目前浙江省內(nèi)醫(yī)院兒科麻醉門診及手術(shù)室內(nèi)外舒適化醫(yī)療發(fā)展緩慢。兒科消化內(nèi)鏡麻醉、支氣管內(nèi)鏡麻醉及影像學(xué)檢查鎮(zhèn)靜的開展率不到20%。制約兒科手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜開展的因素可能有以下幾點(diǎn)：第一，兒科手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜人力不足；第二，兒科手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)較大；第三，目前國內(nèi)尚未形成可供參考推廣的標(biāo)準(zhǔn)化流程。因此，除了相關(guān)醫(yī)療制度及流程規(guī)范需在綜合性醫(yī)院盡快落地之外，需要建立更加合理的麻醉人才培訓(xùn)機(jī)制，加快具有兒科麻醉資質(zhì)的醫(yī)師培養(yǎng)制度，努力推動(dòng)我省兒童舒適化醫(yī)療領(lǐng)域整體進(jìn)步。

3.2 兒科麻醉醫(yī)療中人力方面存在的問題 問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，浙江省內(nèi)二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院中兒科麻醉醫(yī)師較為匱乏。這也部分解釋了手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜工作難以展開的現(xiàn)狀。

統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我國麻醉科醫(yī)師數(shù)量僅約為6/10萬人，歐洲麻醉科醫(yī)師數(shù)量是18.6/10萬人，而在美國這一數(shù)字則是20.8/10萬人[2]。在目前麻醉科醫(yī)師數(shù)量不足的客觀前提下，如何加快兒科麻醉醫(yī)師培養(yǎng)，是擺在全體麻醉醫(yī)師面前亟待解決的問題。根據(jù)我國發(fā)布的《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，自2019年1月起，全國正式成立了包括溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院在內(nèi)的多家首批兒科麻醉專培試點(diǎn)基地，要求在為期2年的專培期間培養(yǎng)一定數(shù)額的兒科麻醉專培醫(yī)師。筆者科室把專培與住培工作緊密銜接，實(shí)行住培-專培一體化管理，已取得相當(dāng)不錯(cuò)的成效。也有學(xué)者建議，構(gòu)建以少量麻醉科醫(yī)師為主導(dǎo)，多名輔助醫(yī)護(hù)人員（例如麻醉科護(hù)士）配合實(shí)施的診療操作鎮(zhèn)靜工作體系[3]。在國外，無痛氣管鏡麻醉均由訓(xùn)練有素的麻醉護(hù)士輔助麻醉醫(yī)師完成[4]。有研究證實(shí)，麻醉護(hù)士的參與不僅可顯著提升手術(shù)數(shù)量、降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥和麻醉相關(guān)投訴率，而且可以顯著降低麻醉醫(yī)師平均的工作時(shí)間[5]?？傊?，現(xiàn)有的兒科麻醉專職人員已滿足不了日益增長的業(yè)務(wù)需求，應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，通過多途徑或多方式的培養(yǎng)，滿足兒科麻醉這一亞專業(yè)的發(fā)展與臨床工作需求。

3.3 兒科麻醉圍術(shù)期用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中存在的問題 隨著圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒科麻醉理念要向人性化和舒適化轉(zhuǎn)變[6]。在臨床上給予患兒安全有效的術(shù)前用藥，可減輕患兒的焦慮，增加麻醉誘導(dǎo)的順應(yīng)性。在本次調(diào)查中，在89家常規(guī)開展術(shù)前用藥的醫(yī)療單位中，有創(chuàng)的靜脈注射與肌肉注射途徑較無創(chuàng)的經(jīng)鼻與口服途徑更受歡迎，這反應(yīng)了部分麻醉醫(yī)師理念比較落后，僅考慮安全性，沒有考慮患兒的感受。近年來。鎮(zhèn)靜藥物的口服和經(jīng)鼻給藥途徑得到了廣泛的關(guān)注，相比肌肉注射和靜脈注射，口服和經(jīng)鼻給藥可避免患兒的針尖恐懼癥。因此，在推廣兒科麻醉術(shù)前給藥的同時(shí)，也因該兼顧給藥的安全性、人性化和舒適度。

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)方式的選擇上，47.7%醫(yī)院和36.2%醫(yī)院傾向于靜脈誘導(dǎo)和靜脈-吸入復(fù)合誘導(dǎo)。在麻醉維持過程中，72.0%醫(yī)院使用靜脈-吸入復(fù)合麻醉。而國內(nèi)的一項(xiàng)大型調(diào)查研究顯示，對(duì)新生兒和嬰兒期的兒科麻醉，更多的麻醉醫(yī)師會(huì)選擇使用七氟烷進(jìn)行吸入麻醉誘導(dǎo)[7]。兩者不同可能是因?yàn)楸敬谓邮苷{(diào)查的醫(yī)院收治以幼兒期、學(xué)齡前期和學(xué)齡期的患兒居多有關(guān)。

在圍術(shù)期間抗嘔吐藥物是兒科麻醉中常見的術(shù)中輔助用藥。術(shù)后惡心、嘔吐降低了手術(shù)麻醉后的恢復(fù)質(zhì)量，并可延長住院時(shí)間。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐已引起大多數(shù)醫(yī)院兒科麻醉醫(yī)師的關(guān)注。在肌松藥拮抗劑的使用方面，49.5%醫(yī)院在使用非去極化肌松藥后，雖然有新斯的明但在拔管前也不常規(guī)使用。最近一項(xiàng)調(diào)查研究表明，多數(shù)美國兒科麻醉學(xué)會(huì)成員在外科手術(shù)結(jié)束后，較常使用舒更葡糖以逆轉(zhuǎn)肌松作用[8]。舒更葡糖作為一種新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，已被證實(shí)其在兒科人群中應(yīng)用具有確切的療效和安全性[9]。

疼痛是一種不愉快的情感體驗(yàn)，兒科患者術(shù)后疼痛由于評(píng)估困難，鎮(zhèn)痛藥物使用受限而易被麻醉醫(yī)師忽視。本次調(diào)查研究中，大多數(shù)麻醉醫(yī)師使用骶管麻醉和外周神經(jīng)阻滯來減輕患兒術(shù)中及術(shù)后的疼痛。在術(shù)后疼痛管理方式上，筆者發(fā)現(xiàn)靜脈鎮(zhèn)痛（54.1%）及局部浸潤（47.3%）為最受歡迎的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。神經(jīng)阻滯可顯著減少術(shù)后疼痛及阿片類藥物用量，應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)[10]。隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的逐漸普及，建議更多開展外周神經(jīng)阻滯。

3.4 本次問卷調(diào)查的局限性 本次調(diào)查研究是對(duì)浙江省內(nèi)的綜合醫(yī)院及婦幼/兒童醫(yī)院兒科麻醉工作的一次普查，有利于了解浙江省兒科麻醉真實(shí)的整體現(xiàn)狀。雖然覆蓋了浙江省絕大多數(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位，但也存在一些局限性：（1）調(diào)查問卷主要由非兒科麻醉?？漆t(yī)師完成，對(duì)患兒圍術(shù)期的管理可能存在理解上的不同，因此收集到的數(shù)據(jù)存在偏差；（2）出于匿名和自愿的考慮，本次問卷調(diào)查沒有涉及回復(fù)者的身份驗(yàn)證，不能排除回復(fù)者自身的選擇偏倚；（3）出于調(diào)查的可行性考慮，本次問卷調(diào)查未涉及一些重要信息的深度挖掘，如不同年齡段的患兒在麻醉誘導(dǎo)方法、鎮(zhèn)痛藥物的使用及氣道管理方法上的橫向比較，這些問題的梳理有待未來更加具有針對(duì)性的調(diào)查工作。

綜上所述，這是目前浙江省內(nèi)第一份兒科麻醉現(xiàn)狀的全面調(diào)查。本研究顯示兒科麻醉工作已在浙江省絕大部分醫(yī)院常規(guī)開展，多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛理念現(xiàn)已得到重視與普及。兒科麻醉門診及手術(shù)室內(nèi)外舒適化醫(yī)療發(fā)展緩慢，各級(jí)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院應(yīng)充分了解兒科麻醉的基本建設(shè)現(xiàn)狀，制定合理的發(fā)展計(jì)劃及加強(qiáng)兒科麻醉人才的培養(yǎng)，從而改進(jìn)兒科麻醉的臨床工作，實(shí)現(xiàn)兒科麻醉高質(zhì)量發(fā)展。