吳林德 梅曉麗 李斐 王小偉 王劍鴻 衛(wèi)佳佳

直腸肛管周圍膿腫（perianal abscess,PA）是指在直腸及肛管周圍軟組織或間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，是肛腸外科常見的急性病癥之一[1]。PA主要由肛腺感染引起，多見于20～40歲的男性患者[2]。常見的臨床癥狀包括患處劇烈疼痛、發(fā)熱、全身乏力等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，針對PA的治療手段仍以外科手術為主。但是，手術治療存在諸多不足之處，例如術后易發(fā)生肛瘺、大便失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥以及術后膿腫容易復發(fā)，Hamadani等[4]報道PA手術后復發(fā)率高達36.5%，因而需要再次進行手術治療，給患者增加了痛苦。另一方面術后創(chuàng)口愈合時間長、膿液引流不暢，無法判斷膿液引流是否徹底，創(chuàng)口疼痛且需忍受頻繁換藥造成的痛苦，局部手術瘢痕大，費用相對較高等也都是手術治療PA的不足之處。

超聲介入（interventional ultrasound,INVUS）是指在實時超聲的動態(tài)監(jiān)視和引導下，完成各種穿刺活檢、抽液、置管、注藥以及消融治療等操作，以達到對疾病、便捷診斷與治療。INVUS可以用于對各類膿腫進行抽膿和藥物沖洗治療，既往有研究報道，INVUS應用于治療肝膿腫、闌尾膿腫等[5-6]。INVUS用于PA的治療既往已有報道[7-8]，然而，有關INVUS治療PA的效果與手術進行比較的研究報道較少。因此，筆者采用INVUS微創(chuàng)治療PA，并與單純手術患者進行比較，旨在探討INVUS在治療PA中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年9月至2021年9月德清縣人民醫(yī)院就診且確診為PA已液化的患者42例。PA的診斷標準參考外科學標準[9]。排除標準：（1）膿腫沒有液化的患者；（2）合并肛瘺的患者；（3）無法配合的患者；（4）有穿刺及手術禁忌證患者。按照1∶1完全隨機將患者分為接受INVUS治療21例（觀察組）和單純接受手術治療21例（對照組）。觀察組男19例，女2例，年齡23～69（40.2±12.5）歲；對照組男18例，女3例，年齡21～72（37.2±13.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用百勝Class C advanced超聲診斷儀，具有經(jīng)直腸雙平面探頭TRT33，頻率3～9 MHz（凸陣）及4～13 MHz（線陣），以及線陣高頻探頭LA523，頻率4～13 MHz。

患者術前完善凝血功能、血常規(guī)、術前免疫等相關實驗室檢查。INVUS治療時，患者膝胸臥位或左側(cè)臥位。首先應用常規(guī)超聲對PA病灶進行掃查（見圖1），確定位置、大小及數(shù)目，選擇膿腫距離皮膚最近且盡量選取病灶長軸方向為進針點；做好穿刺進針部位標記。隨后對穿刺部位進行消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉后，在超聲影像引導下，按照預定的穿刺路徑，用18 G穿刺針進行穿刺（見圖2）；如膿腫內(nèi)有多處纖維間隔，則將穿刺針首先置入最深部的膿腔，然后由深到淺逐漸退針，對膿腔逐個進行抽吸及沖洗治療。抽盡膿液后，采用0.5%甲硝唑氯化鈉注射液反復沖洗膿腔，用量為抽出膿液總量的80%，直到抽出液無膿性分泌物、變清亮后將穿刺針退出（見圖3）。術后7 d進行復查。

圖1 超聲檢查示直腸肛周膿腫

圖2 穿刺針進入膿腫內(nèi)

圖3 治療后膿腫消失

手術治療時患者取俯臥位，臀部墊高，牽開肛門，常規(guī)消毒鋪巾，予切開引流掛線手術方式進行治療。兩組患者術后均用頭孢類抗生素（頭孢過敏者選用甲硝唑；頭孢呋辛250 mg/次，2次/d口服；甲硝唑0.4 g/次，3次/d口服）進行抗感染治療，合理進行飲食，術后7 d進行復查。

1.3 觀察指標 （1）術后肛門疼痛評價標準：參照1992年全國第七次肛腸學術會議制定的疼痛診斷標準[10]，對患者進行疼痛評分。0～2分：肛門輕度疼痛，無需處理；3～5分：肛門疼痛，無明顯痛苦表情，予一般止痛藥物可緩解；≥6分：肛門明顯疼痛，有痛苦表情，需用哌替啶類藥物才能止痛。（2）術后感染控制時間：是指從治療結(jié)束至患者中性粒細胞、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）恢復正常、皮膚無紅腫、壓痛不明顯為止的時間段。（3）創(chuàng)面愈合時間：為膿腫治療后創(chuàng)口完全愈合所需的時間。（4）術后肛瘺出現(xiàn)情況：PA愈合后評價是否出現(xiàn)肛瘺。（5）括約肌損傷：PA治療對肛門內(nèi)括約肌或外括約肌是否造成損傷。（6）復發(fā)情況：PA治療后膿腫是否有復發(fā)。（7）皮膚瘢痕：PA治愈后皮膚表面是否有瘢痕。（8）手術費用：包括手術治療費、麻醉費、手術耗材等費用。（9）療效判定標準[3]：可分為治愈、好轉(zhuǎn)及未愈。治愈：傷口Ⅰ期愈合，臨床癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：傷口愈合，臨床癥狀改善；未愈：傷口未有效愈合，臨床癥狀無變化或加重。術后療效評價為治愈即視為一次性根治，有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后各項指標的比較 觀察組術后疼痛評分低于對照組，觀察組術后括約肌損傷、術后瘢痕情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組手術費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后肛瘺、膿腫復發(fā)及療效比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后各項指標情況的比較（例）

2.2 兩組患者術后感染控制及創(chuàng)面恢復時間比較經(jīng)過治療后，觀察組術后創(chuàng)面恢復時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組患者感染控制時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后感染控制及創(chuàng)面恢復時間比較（d）

3 討論

PA是一種臨床常見的急性化膿性感染性疾病，患者疼痛感明顯，嚴重影響患者的生活和工作。目前臨床上對于PA的治療主要采用手術切開引流掛線術，但手術存在以下不足之處：（1）術后并發(fā)癥較多，復發(fā)率較高，容易導致患者需要再次進行手術治療，給患者增加了痛苦和負擔[11]。（2）對間隔較多的膿腫，盲目分離間隔，易導致引流不徹底。（3）術后需要經(jīng)常換藥，每次換藥時不能觀察膿液是否引流完全，且患者創(chuàng)面疼痛感明顯。（4）術后患者治療時間長、活動不便，排便困難。（5）術后有不同程度的肛門括約肌損傷，引起不同程度的肛門功能損傷，增加患者的痛苦。（6）患者住院治療，時間長，醫(yī)療經(jīng)濟負擔較重。

INVUS操作簡便，可清楚了解膿腫的位置、范圍、形態(tài)、深度、內(nèi)部結(jié)構及肛管直腸周圍的關系等[12]。INVUS微創(chuàng)治療PA時，可以通過超聲檢查明確膿腫位置、范圍、液化區(qū)域，進一步判斷是否有間隔及間隔數(shù)目，選擇最佳進針路徑，用穿刺抽吸沖洗的治療方法，可以實時全程監(jiān)測，并在術中即刻評價膿腫治療情況。而且穿刺針較細，損傷小，是INVUS治療的優(yōu)勢。對于多間隔膿腫，可以將穿刺針進入最深部膿腔并抽吸沖洗干凈后，逐步退針治療淺部膿腔，對于不在同一方向的膿腔，可以隨時調(diào)整進針方向和深度，有利于多間隔膿腔的抽吸沖洗，且能直觀了解各個膿腔的沖洗情況以及是否有殘腔等，使膿腫可以充分地抽吸沖洗干凈，達到徹底治療，從而更有利于膿腫的愈合。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術后疼痛立即顯著緩解，手術后肛門括約肌無損傷，皮膚表面無瘢痕，創(chuàng)面恢復時間（10.24±6.92）d明顯短于手術治療組的（32.43±8.99）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有3例患者因未按照醫(yī)囑服藥及注意飲食術后有復發(fā)，再次進行了INVUS微創(chuàng)治療后全部愈合，在治療效果方面與手術治療組相當，與姜宏等[7]和王樹松等[8]報道的治療效果一致。然而，本研究樣本量偏少，仍有待進一步大樣本研究補充。

綜上所述，INVUS微創(chuàng)治療PA具有以下優(yōu)點：（1）可視化操作，通過超聲檢查明確膿腫位置、范圍、內(nèi)部回聲特點，從而選擇最佳治療方式，避免損傷周圍大血管及重要結(jié)構，并在術中即刻評價治療效果。（2）患者術后疼痛緩解快，皮膚無瘢痕，肛門括約肌無損傷，創(chuàng)面恢復時間短。（3）具有創(chuàng)傷小、療效肯定、術后疼痛不明顯、恢復快、手術費用低及無需住院等優(yōu)勢。因此INVUS治療為PA患者提供了一種微創(chuàng)的、獲益更顯著的治療方法。