劉湛 方向明

確診及疑似新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）患者中有部分合并外科疾病急需外科手術(shù)干預(yù)，若處理不當(dāng)或不及時治療會危及患者生命，如何有效且快速實施高質(zhì)量麻醉，保證患者的生命安全，同時做好自身的防護(hù)措施避免感染病毒是麻醉醫(yī)師面臨的主要問題。因此，對于確診及疑似COVID-19的急診患者，制定急診圍術(shù)期診治及防護(hù)措施至關(guān)重要。新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）存在于呼吸道飛沫、氣溶膠、血液、眼分泌物、尿液和糞便中，但主要通過人與人之間的呼吸道直接傳播[1]。對于確診及疑似患者的麻醉管理和手術(shù)干預(yù)，應(yīng)制定策略以盡量減少產(chǎn)生氣溶膠的操作，降低圍術(shù)期病毒傳播給醫(yī)護(hù)人員和其他患者的風(fēng)險。筆者回顧分析12例確診及疑似COVID-19患者急診手術(shù)資料，從術(shù)前評估及準(zhǔn)備、術(shù)中管理和術(shù)后管理3個方面對圍術(shù)期麻醉管理進(jìn)行分析，探討疫情期間確診及疑似COVID-19患者急診手術(shù)的麻醉管理措施及經(jīng)驗，為尋求更優(yōu)麻醉方案提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2021年2月1日至2022年2月1日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院收治的確診及疑似COVID-19患者12例，男8例，女4例，年齡21～66（44.75±13.99）歲，其中消化道穿孔2例，完全性腸梗阻1例，下肢骨折4例，闌尾炎2例，剖宮產(chǎn)1例，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)1例，腎積水輸尿管結(jié)石1例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅱ級11例，Ⅲ級1例。

1.2 術(shù)前評估及準(zhǔn)備

1.2.1 崗前培訓(xùn) 院內(nèi)成立外科急診手術(shù)應(yīng)急小組，由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)務(wù)人員組成，進(jìn)行知識培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)培訓(xùn)、穿脫三級防護(hù)（防護(hù)口罩、乳膠檢查手套、護(hù)目鏡、面屏、防護(hù)服、隔離衣、鞋套、正壓頭套）實踐訓(xùn)練[2]，同時對醫(yī)務(wù)人員心理狀況進(jìn)行評估[3]。

1.2.2 術(shù)前檢查與討論 術(shù)前訪視采用非接觸式。根據(jù)患者的健康狀況進(jìn)行ASA分級評估，根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行必要的實驗室檢查，同時進(jìn)行COVID-19風(fēng)險評分有助于預(yù)測患者預(yù)后，如冠狀病毒表征聯(lián)盟（4C評分）、快速COVID嚴(yán)重指數(shù)、國家早期預(yù)警評分2（National Early Warning Score 2,NEWS2）等；記錄感染的詳細(xì)病史，感染引起的癥狀和相應(yīng)的器官功能障礙情況，優(yōu)化患者的生理功能，從而能夠耐受手術(shù)和麻醉。在入院前或入院時使用鼻咽拭子進(jìn)行SARSCoV-2的逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reverse transcription polymerase chain reaction,RT-PCR）檢測。若檢測結(jié)果為陽性，一般推薦手術(shù)推遲6～8周；若無法推遲，則需評估手術(shù)風(fēng)險。對于急診手術(shù)患者評估還包括COVID-19和終末器官損傷情況，COVID-19通常分為有癥狀和無癥狀，有癥狀患者進(jìn)一步分為危重癥、重癥和非重癥[4]，見表1。

表1 COVID-19嚴(yán)重性分類

1.2.3 麻醉方式的選擇 根據(jù)患者綜合情況（如血氧飽和度）和擬手術(shù)方式的復(fù)雜程度選擇麻醉方式。在保證患者生命安全及滿足手術(shù)需要，使其順利進(jìn)行的前提下，首選區(qū)域阻滯麻醉（神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉）。區(qū)域阻滯因不觸及患者呼吸系統(tǒng)，可以避免全麻氣道管理及氣道分泌物形成氣溶膠的風(fēng)險，因此區(qū)域阻滯麻醉被認(rèn)為是COVID-19大流行期間的首選麻醉方式[5]，但是許多COVID-19患者會接受抗凝治療，因此可能影響椎管內(nèi)麻醉或者深部周圍神經(jīng)阻滯的使用時機(jī)或決定?；颊卟∏椴贿m合或者患者不同意時則選擇氣管插管全麻[6]。無論選擇區(qū)域阻滯還是全麻，都應(yīng)從患者的綜合情況及麻醉醫(yī)師最擅長的領(lǐng)域出發(fā)。

1.2.4 手術(shù)室準(zhǔn)備及管理 手術(shù)室為負(fù)壓手術(shù)室，保持手術(shù)區(qū)域的獨立性，需設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)及污染區(qū)。使用后設(shè)備應(yīng)采取嚴(yán)格的消毒措施進(jìn)行消毒。在手術(shù)期間，應(yīng)避免藥物及器具準(zhǔn)備不充分[7]。

1.3 術(shù)中管理 SARS-CoV-2主要通過口鼻分泌物傳播，包括咳嗽、打噴嚏和說話產(chǎn)生的呼吸道飛沫。這些飛沫通常不會在空氣中長距離傳播，但是站在近處的人可能會因吸入這些飛沫而感染。在密封空間內(nèi)，也可通過空氣中懸浮較長時間的氣溶膠傳播。在操作中麻醉醫(yī)師采取三級防護(hù)，帶N95口罩，配備一次性全面性防護(hù)頭套及面屏，有條件時佩戴正壓防護(hù)頭罩[8]。

1.3.1 區(qū)域阻滯麻醉 對于下肢骨折患者和剖宮產(chǎn)患者首選椎管內(nèi)麻醉。有研究表明，SARS-CoV-2通過充當(dāng)病毒受體的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相互作用，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)變敏感，因此椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致低血壓發(fā)生概率增加[9]。

1.3.2 氣管插管全麻 準(zhǔn)備插管藥品及急救藥品。在呼吸回路中安置2個高質(zhì)量的過濾器[10]。在麻醉誘導(dǎo)過程中實施快速誘導(dǎo)插管，避免通氣過程中產(chǎn)生氣溶膠。誘導(dǎo)前充分給氧去氮（密閉面罩氧流量10 L/min，5 min），意識消失前盡量避免使用加壓輔助通氣（窒息氧合聯(lián)合預(yù)充氧技術(shù)）。誘導(dǎo)藥物順序：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，最后予舒芬太尼0.4 μg/kg，盡量避免患者嗆咳[11]?；颊咦灾骱粑耆Ш?，用可視喉鏡完成插管（可視喉鏡能增加操作距離，也能提高插管成功率）。插管時麻醉醫(yī)師盡量與患者頭部保持距離，插管成功后應(yīng)先給套囊充氣，再連接呼吸機(jī)，否則呼吸道的病毒可能會隨著導(dǎo)管周圍的氣流溢出，增加醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。利用呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2）來確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置是否放置合適，避免用聽診器聽診。完成插管后常規(guī)在患者口鼻處覆蓋濕紗布。在維持全麻期間，應(yīng)盡量避免使用吸入麻醉藥，若需使用，應(yīng)安裝清除麻醉廢氣排放系統(tǒng)。在全麻結(jié)束后患者自主呼吸恢復(fù)，使用密閉式吸引系統(tǒng)吸痰后拔管，為避免患者嗆咳，在插管時常規(guī)使用利多卡因凝膠涂抹在導(dǎo)管氣囊表面，手術(shù)結(jié)束前30 min使用右美托咪定0.1～0.4 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜。

1.4 術(shù)后管理 （1）患者管理：術(shù)后予鎮(zhèn)痛藥物同時預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。當(dāng)符合出手術(shù)室條件時，醫(yī)護(hù)人員在三級防護(hù)下協(xié)助患者轉(zhuǎn)運至隔離單間病房。轉(zhuǎn)運后轉(zhuǎn)運床及轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)設(shè)施按流程消毒處理。（2）醫(yī)療廢物雙層密封并貼有COVID-19標(biāo)識。（3）手術(shù)室及醫(yī)療器具嚴(yán)格消毒[12]，麻醉機(jī)使用消毒機(jī)進(jìn)行內(nèi)部消毒[10]。（4）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循穿脫醫(yī)用防護(hù)用品流程并進(jìn)行隔離，排除感染后方可解除隔離。

2 結(jié)果

本研究中無一例醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19。患者術(shù)中平穩(wěn)，預(yù)后良好。12例患者中氣管插管全麻5例，全麻復(fù)合硬膜外阻滯1例，椎管內(nèi)麻醉6例，均取得良好麻醉效果。在7例區(qū)域阻滯中，發(fā)生低血壓（血壓降低超過基礎(chǔ)血壓的20%）2例，其中1例剖宮產(chǎn)患者考慮妊娠子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征，1例完全性腸梗阻患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉誘導(dǎo)時低血壓。在全麻6例患者中均未出現(xiàn)嗆咳、術(shù)后惡心、嘔吐和呃逆發(fā)生。有1例患者全麻誘導(dǎo)發(fā)生低氧血癥（脈搏血氧飽和度＜90%或進(jìn)行性下降），考慮Mallampati氣道評級＞Ⅲ級，呼吸道梗阻。12例患者術(shù)后采用口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥11例，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛1例。

3 討論

對于確診及疑似COVID-19患者緊急進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時給予醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備時間一般是短暫的，雖然超過80%患者僅出現(xiàn)輕微癥狀，但是對于年紀(jì)較大且伴有基礎(chǔ)疾病的患者在短時間內(nèi)難以對異常生理進(jìn)行有效的矯正，因此圍術(shù)期的風(fēng)險相對于擇期手術(shù)大大增加。危險因素包括高齡（＞75歲）、糖尿病、癌癥、高血壓和既往心臟或肺部疾病等，其他不良預(yù)后因素包括初始脈搏血氧飽和度＜88%、淋巴細(xì)胞減少、血小板減少、急性腎損傷、乳酸脫氫酶升高、D-二聚體升高、肌鈣蛋白升高等。其中低氧性呼吸衰竭是患者入住ICU的最常見原因，增加了麻醉處理難度。在對這些患者術(shù)前評估過程中，常規(guī)進(jìn)行實驗室檢測和胸部X線或胸部CT檢查對患者初步評估。在COVID-19患者中常見的電解質(zhì)紊亂包括低鈉血癥和低鉀血癥；全血細(xì)胞計數(shù)中淋巴細(xì)胞減少的程度與預(yù)示病死率的風(fēng)險的增加呈正相關(guān)，一半左右患者血糖指標(biāo)升高等[13]。

隨著深入研究，COVID-19患者除了肺部損傷外，還伴有多器官功能障礙[14]。呼吸道癥狀是呼吸急促、咳嗽、肺纖維化，需要補充氧氣改善；心血管癥狀包括心肌炎、急性心肌梗死、應(yīng)激性心肌病、動脈和靜脈血栓栓塞、心包炎和心律失常；中樞神經(jīng)受累，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為嗅覺和味覺喪失、睡眠障礙、注意力不集中、記憶力減退、頭痛、多發(fā)性神經(jīng)根病和腦炎；急性腎損傷、皮疹和皮膚病變；代謝失常導(dǎo)致Ⅱ型糖尿病的突然發(fā)作和惡化、甲狀腺功能減退惡化和持續(xù)炎癥綜合征。有些患者表現(xiàn)出長期的精神癥狀，如抑郁、焦慮癥和頻繁的情緒波動。對于上述問題，術(shù)前評估要確定患者有無進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，如是否服用抗血小板藥物和抗凝劑、皮質(zhì)類固醇藥物、抗糖尿病藥物、抗精神病藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等。

在SARS-CoV-2感染的重癥患者中血栓并發(fā)癥很常見，尤其在心房顫動恢復(fù)期患者中會加劇血栓栓塞事件（主要是肺栓塞），因此對于控制心房顫動患者進(jìn)行抗凝治療是必須的。但是研究表明SARS-CoV-2感染不是肺栓塞的獨立危險因素[15]，因此不建議對所有患者進(jìn)行肺栓塞的常規(guī)評估，但是對于有肺栓塞危險因素或者表現(xiàn)出與臨床評估不相符的缺氧、心動過速、低血壓或胸部X線檢查有無法解釋癥狀的患者應(yīng)考慮進(jìn)行肺栓塞評估。血清D-二聚體通常會升高，D-二聚體對血栓形成事件的預(yù)測能力與升高幅度成正比，也與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。

細(xì)胞因子風(fēng)暴是機(jī)體對病毒、細(xì)菌等外界刺激所產(chǎn)生的一種過度免疫。導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生原因就是由于細(xì)胞因子風(fēng)暴造成的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞以及肺泡上皮細(xì)胞彌漫性損傷。所以細(xì)胞因子風(fēng)暴一直是術(shù)后患者的主要關(guān)注點，嚴(yán)重程度完全取決于手術(shù)過程造成的組織損傷量、手術(shù)持續(xù)時間和所實施的麻醉方式，對于有感染性休克的腹部手術(shù)患者，其風(fēng)險會加大，進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此選擇合適的麻醉方式，合理的消除機(jī)體氧化應(yīng)激能夠提高患者的遠(yuǎn)期生存率并減少住院時間，節(jié)省住院費用。

在選擇外周神經(jīng)阻滯時，根據(jù)手術(shù)方法和手術(shù)的大致持續(xù)時間評估神經(jīng)支配區(qū)域，以便對患者進(jìn)行安全、有效的阻滯。所有接受深度阻滯的患者均應(yīng)在術(shù)前測定PLT和凝血功能。采用臂叢阻滯時，應(yīng)特別注意呼吸受損的患者，鎖骨上阻滯具有發(fā)生膈神經(jīng)麻痹和氣胸的固有風(fēng)險，這意味著肺活量和用力呼氣量減少高達(dá)25%的風(fēng)險[16]，所以應(yīng)采用超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯。區(qū)域阻滯相比全麻有許多益處，如肺部并發(fā)癥、急性腎功能衰竭、血栓栓塞等發(fā)生率低[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉會影響血小板功能并具有抗血栓形成的作用[18]，因此可能對治療COVID-19手術(shù)患者有用，在這些患者中，機(jī)體處于高凝狀態(tài)并有靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。

麻醉科是醫(yī)院內(nèi)重要平臺和關(guān)鍵樞紐科室，若感染控制工作不到位，極易造成院內(nèi)交叉感染。在杭州市西溪醫(yī)院制定的手術(shù)麻醉管理及防控措施中，隔離病房樓層中設(shè)置有專用的負(fù)壓手術(shù)室，與常規(guī)手術(shù)室隔離開來，并有專用轉(zhuǎn)移通道，最大程度減少交叉感染的概率。急診患者是接受手術(shù)治療的特殊群體，相對于相同類型的擇期手術(shù)患者相比，急診患者會面臨著更復(fù)雜的病情變化，承擔(dān)著更高的風(fēng)險，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥及醫(yī)療過失，同時急診患者及醫(yī)務(wù)人員心理負(fù)擔(dān)會增加。在疫情期間，改變傳統(tǒng)的麻醉方式及理念，實施精準(zhǔn)麻醉，在保證手術(shù)需要的同時更能夠保護(hù)患者的安全。但本研究選取例數(shù)較少，缺乏對照研究，所獲得的經(jīng)驗并沒有產(chǎn)生足夠的證據(jù)論證急診手術(shù)麻醉方式選擇的優(yōu)劣，有些地方有待更進(jìn)一步研究證實。目前對于COVID-19患者沒有單一的最佳麻醉管理方式。