魏穎楠 王俊 嚴(yán)永興 張祖勇

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒再激活引起的一種沿神經(jīng)節(jié)段分布的紅斑水皰樣皮膚感染性疾病，較常見于高齡、自身免疫疾病、使用免疫抑制劑等患者[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。帶狀皰疹可引起多種并發(fā)癥，部分帶狀皰疹患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及出現(xiàn)多臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[2]。近期流行病學(xué)研究顯示，帶狀皰疹與癡呆存在一定的相關(guān)性，既往患帶狀皰疹的患者，后期出現(xiàn)癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3-5]。但是目前對(duì)帶狀皰疹在急性期是否存在認(rèn)知功能障礙及腦細(xì)胞代謝變化尚不清楚。

隨著磁共振掃描和分析技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)傷性檢測(cè)活體人腦組織代謝功能已成為可能，并已被應(yīng)用到認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，磁共振波譜技術(shù)（magnetic resonance spectroscopy,MRS）是其中一種，在組織發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前即可從腦代謝角度評(píng)價(jià)其變化程度，對(duì)疾病的診斷、治療效果評(píng)價(jià)等方面有很大的作用。筆者采用MRS檢測(cè)急性期帶狀皰疹患者雙側(cè)海馬區(qū)細(xì)胞代謝指標(biāo)，并探討這些指標(biāo)與患者認(rèn)知功能、疼痛程度的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年7月至2021年12月杭州市第三人民醫(yī)院住院且發(fā)病1個(gè)月以內(nèi)的急性期帶狀皰疹患者62例（帶狀皰疹組）；選取本院同期體檢志愿者55例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）帶狀皰疹診斷由皮膚科醫(yī)師參照診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]；（2）年齡25～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)感染患者；（2）有長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；（3）有癲癇病史者、精神疾病者。兩組對(duì)象一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021KA013），所有對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組對(duì)象一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能、疼痛程度評(píng)估 所有患者均于入組72 h內(nèi)完成認(rèn)知功能、疼痛程度（對(duì)照組除外）評(píng)估，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的測(cè)評(píng)員完成。采用簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination,MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。MMSE量表篩查范圍包括定向能力（10分）、語言功能（8分）、詞語即刻回憶（3分）、延遲回憶（3分）、結(jié)構(gòu)模仿（1分）、計(jì)算力（5分），總分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。采用數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale,NRS）評(píng)估疼痛程度，在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)程度進(jìn)行自我評(píng)級(jí)，分為1～10分，根據(jù)對(duì)應(yīng)數(shù)字可以將疼痛分為不同程度，即0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.21H-MRS檢測(cè)雙側(cè)海馬區(qū)細(xì)胞代謝 所有患者均在入組72 h內(nèi)進(jìn)行1H-MRS檢查評(píng)估海馬區(qū)細(xì)胞代謝情況。采用美國GE公司1.5 T磁共振掃描儀進(jìn)行雙側(cè)海馬的1H-MRS檢查。1H-MRS采用化學(xué)位移成像進(jìn)行單體素采集，點(diǎn)解析波譜序列掃描，在軸位T2WI上定位（中腦水平處的雙側(cè)顳葉海馬區(qū)，體素為7.5 mm×7.5 mm×7.5 mm），波譜采集時(shí)間約5～6 min。

應(yīng)用波譜分析軟件自動(dòng)完成基線校準(zhǔn)及代謝物識(shí)別，同時(shí)計(jì)算各代謝物波峰曲線下的面積，代謝物主要包括氮-乙酰天門冬氨酸（N-acetylaspartate,NAA）、肌酸（creatine,Cr）和膽堿（choline,Cho），以Cr為參照物，磁共振掃描儀自動(dòng)算出各代謝物曲線下面積的比值，即NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/Cho，進(jìn)行相對(duì)定量分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。海馬區(qū)細(xì)胞代謝指標(biāo)與MMSE、NRS評(píng)分之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能、疼痛程度的比較 帶狀皰疹組患者M(jìn)MSE評(píng)分為（26.24±4.39）分，對(duì)照組為（26.53±5.81）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。帶狀皰疹組患者平均病程為（9.77±6.50）d，平均NRS評(píng)分為（3.68±2.45）分。

2.2 兩組患者雙側(cè)海馬區(qū)細(xì)胞代謝變化的比較1HMRS檢查發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者左、右側(cè)海馬區(qū)Cho/Cr水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間海馬區(qū)NAA/Cr、NAA/Cho水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者雙側(cè)海馬區(qū)細(xì)胞代謝變化的比較

2.3 MMSE、NRS評(píng)分與海馬區(qū)細(xì)胞代謝之間的關(guān)系 MMSE、NRS評(píng)分與雙側(cè)海馬區(qū)Cho/Cr、NAA/Cr、NAA/Cho水平均無明顯相關(guān)性（均P＞0.05），見表3。

表3 MMSE、NRS評(píng)分與海馬區(qū)細(xì)胞代謝之間的關(guān)系

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒再激活導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為條帶狀分布的、不超過機(jī)體中線的成簇樣丘疹及透明樣水皰，部分患者可伴有神經(jīng)痛。目前，帶狀皰疹的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，并逐漸趨于年輕化，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，一生中患一次以及多次帶狀皰疹的患者例數(shù)約占到成年總?cè)丝诘?/3[7]。帶狀皰疹不僅帶來了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)常出現(xiàn)各種周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[8-11]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

認(rèn)知是人的大腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，并且轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的一種心理活動(dòng)，從而獲取或者應(yīng)用知識(shí)的過程，包括記憶、執(zhí)行、語言、計(jì)算、視空間和理解判斷等方面。當(dāng)上述認(rèn)知域有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上受累，并影響個(gè)體的日常生活或社會(huì)能力時(shí)，可考慮為癡呆。癡呆臨床癥狀的出現(xiàn)進(jìn)一步加重家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)，神經(jīng)心理學(xué)量表可用于評(píng)估患者的認(rèn)知功能，其中MMSE是臨床醫(yī)師常使用的作為評(píng)估患者認(rèn)知損害的篩查工具之一。

近年來研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者與癡呆密切相關(guān)。一項(xiàng)5年隨訪研究將眼部帶狀皰疹患者與對(duì)照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者5年后發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.97倍[3]，Chen等[4]發(fā)現(xiàn)對(duì)于發(fā)生于任何部位的帶狀皰疹患者，其后期發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于正常人1.11倍。本研究觀察了急性期帶狀皰疹患者的認(rèn)知功能情況，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，急性期帶狀皰疹患者無明顯癡呆臨床癥狀，MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。當(dāng)然，這些帶狀皰疹患者后期是否更容易發(fā)生癡呆需要進(jìn)一步的長期隨訪觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)盡管急性期帶狀皰疹患者無認(rèn)知功能障礙的臨床癥狀，但相比較于對(duì)照組，帶狀皰疹患者雙側(cè)海馬區(qū)細(xì)胞代謝發(fā)生明顯改變，以Cho/Cr改變最明顯。由于MRS是一種無創(chuàng)地分析活體組織代謝和生化改變的成像技術(shù)，能在組織發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前從生化代謝角度評(píng)價(jià)腦損害，已經(jīng)廣泛用于檢查腦組織的細(xì)胞代謝情況，使得MRS可以預(yù)測(cè)患者認(rèn)知功能下降和向癡呆的轉(zhuǎn)化。其中NAA、Cho、Cr是最常檢測(cè)的代謝物，NAA位于神經(jīng)元內(nèi)，由線粒體生成，NAA降低是腦組織神經(jīng)元和軸索脫失的最佳標(biāo)志之一[12-13]；Cho反映了腦內(nèi)總膽堿的儲(chǔ)存量，影響認(rèn)知功能和精神狀態(tài)；Cr在同一個(gè)體腦內(nèi)含量相對(duì)穩(wěn)定，常被作為參照值來衡量其他代謝物的含量。本研究發(fā)現(xiàn)急性期帶狀皰疹患者左、右側(cè)海馬區(qū)Cho/Cr相較于對(duì)照組降低，可能是由于MRS技術(shù)檢測(cè)的是生物代謝物，所以其可能對(duì)認(rèn)知功能障礙的腦損害探測(cè)優(yōu)于腦組織形態(tài)學(xué)的改變。帶狀皰疹患者在急性期存在海馬區(qū)細(xì)胞代謝的改變，是否為導(dǎo)致后期容易出現(xiàn)癡呆的因素之一，需要進(jìn)一步的隨訪研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)急性期帶狀皰疹患者盡管無明顯癡呆臨床表現(xiàn)，但海馬區(qū)細(xì)胞代謝受到影響，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視急性期帶狀皰疹患者的認(rèn)知功能變化，預(yù)防癡呆的發(fā)生。